miércoles, 15 de mayo de 2019

A la búsqueda de las cosas que hacemos sin motivo








En el ámbito sanitario suele haber un aprecio especial por la tradición o la antigüedad, lo que no siempre se traduce en una mejor atención clínica. La realidad es que hay cosas que nosotros, los profesionales, hacemos sin el contraste de una adecuada evidencia o, simplemente, sin que estas actuaciones aporten suficiente valor.

La iniciativa Choosing Wisely se puso en marcha hace unos años desde una institución norteamericana privada, cuando esta consideró necesario sugerir a las sociedades científicas de ese país el desarrollo de unas recomendaciones sobre prácticas clínicas que tanto médicos como pacientes nos deberíamos replantear.


A pesar del progresivo desarrollo de las líneas de trabajo y de la extensión a otros países, la repercusión en nuestra práctica no ha tenido la consideración necesaria para reducir el despilfarro. Esto es probablemente porque las rutinas están muy establecidas y es difícil nadar a contracorriente, o quizás por la práctica de la medicina defensiva o, incluso, para evitar sospechas de ser colaboracionista en los recortes.

Abraar Karan es un residente de Medicina Interna del Hospital Brigham and Women's y de la Escuela de Medicina de Harvard. Ser columnista habitual de The British Medical Journal es una de sus múltiples actividades curriculares. Karan, en una reciente publicación de esta revista, reflexionaba sobre como, en los hospitales, muchas de las cosas que hacemos continúan así simplemente porque “así es como las hemos hecho siempre”.

En una ocasión, durante las rondas habituales del pase de planta, reflexionaba con su equipo sobre la necesidad real de mantener la monitorización de constantes vitales, en particular durante la noche. El paciente estaba estable, la oxigenación no había preocupado, tampoco la frecuencia cardíaca. Sin embargo, la telemetría, la sonda de oxigenación y la medición de la presión arterial cada cuatro horas, unidas al incesante trabajo del equipo nocturno durante la atención de un nuevo ingreso, habían provocado que el paciente protestara ante la imposibilidad de descansar en el hospital.

Muchos de estos patrones, como es el caso también de las extracciones analíticas, están establecidos de forma rutinaria sin una razón (prueba o ensayo clínico) que los justifique, en lo que el autor del texto establece como “efecto predeterminado”. Este es un término relacionado con la economía del comportamiento. Sugiere, esencialmente, que un individuo elegirá la opción “predeterminada” a menos que el coste de cambiar a una opción diferente sea menor que el coste asociado a mantener dicho valor.

Para facilitar un cambio operacional, el autor justifica la necesidad de incorporar diferentes hábitos a nuestros hospitales. En primer lugar, elaborar listas de verificación de “cosas innecesarias”. Por ejemplo: extracciones analíticas diarias, mantenimiento de monitorización de constantes, realización de glucemias capilares, indicación de la profilaxis de la trombosis venosa profunda, restricciones en la dieta o incluso inmovilización en la cama.

En segundo lugar, cuestionar sistemáticamente nuestras prácticas. ¿Qué datos hay detrás de por qué estamos haciendo esto? Si no hay pruebas, ¿cuál es el motivo de perpetuarlo? ¿Somos conscientes de lo que puede suponer en cuanto a incomodidad para nuestros pacientes, trabajo innecesario para otros profesionales o, incluso, costes sanitarios?

Por último, cabe considerar las consecuencias negativas que involuntariamente podemos causar en nuestros pacientes. Muchas extracciones pueden conducir a anemia iatrogénica; la monitorización innecesaria, condicionar un mal descanso nocturno; las dietas muy restrictivas, empeorar la situación nutricional de nuestros pacientes; por no señalar la inmovilización injustificada y sus consecuencias negativas de pérdida de funcionalidad y empeoramiento de la fragilidad de los pacientes mayores.

La realización de pruebas y tratamientos innecesarios es un problema generalizado y está presente en prácticamente todos los hospitales, sin importar ni su tamaño ni el esmero de sus profesionales. Un informe de 2017 del Institute for Health Information de Canadá y la iniciativa Choosing Wisely de dicho país identificaron que hasta un 30% de las pruebas y tratamientos pueden ser potencialmente innecesarios en este ámbito. 

El conocimiento de la magnitud de este problema y sus repercusiones, en particular en los pacientes, nos debería servir como punto de partida para incorporar esta reflexión al análisis de situación y valorar esta realidad en nuestros centros. Por este motivo, la próxima semana publicaré, en un nuevo post, propuestas para reducir las cosas que hacemos sin motivo.

3 comentarios:

  1. Interesante reflexión la del Dr Vallejo. Múltiples publicaciones señalan que son innecesarias del 30 al 50% de magnitudes de laboratorio realizadas a pacientes ingresados, sobretodo en aqullos casos en los que no se realiza gestión de la demanda de forma consensuada linico_laboratorio.El uso de perfiles multiprueba rara vez identifica una enfermedad inesperada, y la mayoría de las veces se convierte en un consumo de recursos económicos y tiempo investigando resultados positivos inesperados, añadiendo a esto la importante repercusion sobre la seguridad del paciente.
    La eliminación de pruebas de escao valor clínico, además de reducir costes, no llevan asociada un menor diansotico de casos finales, y puede conllevar a la liberación de recursos para finaciar porcedimientos de mayor seguridad y coste-eficiencia.
    El concepto de ética medica debe ampliarse de forma que incluya la preocupación por el bien común. De esta manera la ética medica también debe llevar a que todo medico se ocupe de proporcionar el máximo beneficio que pueda a sus pacientes con el consumo de recursos mas justo y acertado.
    Cinta Montilla
    Laboratorio Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos. Sevilla

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  2. En digestivo no te quiero contar la burrada de practicas de cero valor cuando hacemos "medical overuse". Seguro que en algunas instituciones hay hasta un 50% de peticiones endoscopicas inapropiadas o cuestionables: destaca seguimiento de polipos colonicos, seguimiento de Barrett, y las famosas displasia y metaplasias gastricas con porcentaje infinitesimal para el desarrollo de ca gastrico, asi que recientemente nuestra guias a no ser que seas oriental o tengas antecedentes familiares de Ca gastrico se cuestionen seguirlas.

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  3. Interesante reflexión la del Dr. Vallejo y la de la Dra. Montilla.
    Sería interesante revisar y actualizar estos protocolos preestablecidos y eliminar los que no aporten valor.
    De este modo favoreceríamos a los pacientes, a los profesionales y al propio sistema sanitarios.
    Un saludo.

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