Panagioti y colaboradores acaban de publicar una revisión sistemática y un metaanálisis de los estudios registrados en Medline, PubMed, PsycINFO, Cinahly EMbase, WHOLIS, Google Scholar y SIGLE desde enero de 2000 hasta enero de 2019 con el objetivo de cuantificar sistemáticamente la prevalencia, gravedad y naturaleza de los daños –evitables– a los pacientes atendidos en los servicios que proporcionan atención médica en el mundo.
Precisamente una de las características más originales del estudio es la elección del daño evitable como variable dependiente, planteamiento que supuso restringir la muestra hasta casi el 1% ya que la clasificación del daño como evitable no correspondía a los mismos criterios según cada investigación. En cualquier caso, de los más de 7.000 trabajos inicialmente revisados se pudieron incluir finalmente 70 con un total de 337.025 pacientes. Entre ellos, la prevalencia global de daño evitable fue de un 6% de los pacientes, es decir un afectado de cada 17 atendidos, dos de los cuales habían sufrido daños graves. Un 25% de los daños evitables se asociaron a la medicación y un 24% a otros tratamientos, que se cuentan entre los que con mayor frecuencia se proporcionan en las especialidades de cirugía y cuidados intensivos. (1)
Los autores son conocedores de que la política internacional de seguridad del paciente promueve el situar el daño evitable como objetivo principal de las actuaciones de seguridad. También son muy conscientes de que son muy escasas las iniciativas de mejora de la calidad enfocadas específicamente a los incidentes de daño prevenible más que al daño en general (evitable o no), como sugiere que hayan descartado tantos estudios de la primera selección. Por ello se concentran en estimular el desarrollo de estrategias con base empírica contrastada específicamente y orientadas al daño evitable al paciente, puesto que lógicamente conducirían a mayores mejoras de calidad asistencial que también podrían resultar más eficientes.
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| Geoffrey Rose (1926-1993) y La estrategia de la medicina preventiva (1992) |
Limitar las actuaciones a aquellas que en teoría son más eficaces recuerda en cierta forma la disyuntiva planteada por Geoffrey Rose en su estrategia de la medicina preventiva(2), cuando comparaba las ventajas e inconvenientes de la prevención global dirigida al conjunto de la población con la prevención limitada a los grupos de riesgo elevado.
Es bien conocido que actuar contra todas las causas de todos los daños posibles no es comparable a la estrategia poblacional de prevención de muchas de las enfermedades crónicas, ya que sabemos que algunos efectos nocivos de las intervenciones médicas y sanitarias son indisociables del beneficio que persiguen. La única forma de evitar todos los daños atribuibles a las intervenciones clínicas y sanitarias sería no llevarlas a cabo, siguiendo el célebre aforismo propugnado por Chomel y atribuido a Hipócrates o a Galeno: Primum non nocere. Si lo principal es no hacer daño, mejor no hacer nada, porque no es posible garantizar la inocuidad de cualquiera de la gran cantidad de medidas profilácticas, diagnósticas, terapéuticas o rehabilitadoras existentes en el cien por cien de ocasiones. En esta fantasía de inocuidad total insisten los actuales valedores del nihilismo médico(3), cuyos antecedentes históricos se remontan a Skoda y la escuela de Viena(4). Un planteamiento drástico que, desde luego, supondría renunciar a los beneficios que realmente se deben a las intervenciones emprendidas.
Por todo ello es imprescindible reconocer los efectos nocivos evitables. Según Nabhan, los efectos nocivos evitables son "aquellos que resultan de una causa identificable y modificable, cuya futura recurrencia puede ser eludida mediante una razonable adaptación del proceso o la adherencia a las guías adecuadas"(5). Pero esta definición no goza de consenso universal, entre otras razones porque la noción de efecto nocivo evitable es circunstancial ya que lo que ayer no era evitable puede que hoy lo sea.
Esta limitación no tiene por qué enmendar la propuesta estratégica, puesto que de lo que se trata es de reducir al máximo los daños sin renunciar a los beneficios deseados. Sin embargo, en demasiadas ocasiones el beneficio que se persigue no es suficiente como para exponer al paciente o a la ciudadanía al riesgo de un daño potencial que –más a menudo de lo que parece– es consecuencia del sobrediagnóstico. Conviene recordar aquí que aun cuando equivocarse sea humano, también lo es avergonzarse de ello y hasta negárselo uno mismo. Por lo que tal vez convenga también en este caso seguir el planteamiento global de Rose, recordando que la excesiva disminución poblacional de los factores de riesgo también puede resultar perjudicial.
La denominación "seguridad del paciente" para referirnos a la prevención de los potenciales efectos nocivos de la práctica clínica y sanitaria puede que no sea, así pues, la más adecuada. No solo por la dificultad de distinguir los efectos nocivos evitables de los que no lo son, aunque lo puedan ser en el futuro, sino también porque se centra mucho, ni que sea por evocación, en los errores y la mala práctica –aunque sea sistémica– como etiología principal, cuando tal vez resulte más decisivo el intervencionismo médico y sanitario que fomenta el consumismo indiscriminado.
De ahí el recurso al concepto un poco más antiguo, pero no obsoleto, de iatrogenia(6) que, según el diccionario, es aquello que hacen los médicos, particularmente si resulta dañino. Aunque el daño asociado a la práctica clínica y sanitaria no se limita a la medicina, su papel axial en la sanidad puede valer como símbolo del conjunto y, lo que tal vez resulte más importante, su significado no se reduce a errores y malas prácticas que, aunque errar sea humano, no nos invitan a reconocerlos.
(1) Panagioti M, Khan K, Keers RN, Abuzour A, Phipps D, Kontopantelis E, Bower P, Campbell S, Haneef R, Avery AJ, Ashcroft DM. Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019; 366: l4185.
(2) Rose G. The strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 1993, 160 p.
(3) Stenga J. Medical Nihilism. Oxford University Press, 2018, 227 p.
(4) Sakula A. Joseph Skoda 1805-81: a centenary tribute to a pioneer of thoracic medicine. Thorax 1981; 36: 404–11.
(5) Nabhan M, Elraiyah T, Brown DR et al. What is preventable harm in the health care? A systematic review of definitions. BMC Health Serv Res 2012; 12: 128.
(6) Segura A. La iatrogenia en atención primaria. FMC. 2019;26(10):529-31.
Andreu Segura me ha ayudado siempre a organizar mejor mi razonamiento, entre otras cosas porque aclara conceptos (fenómenos) e ideas (relación entre conceptos) que estaban previamente con-fundidas (eso que llamamos variables de con-fusion, porque el resultado es la fusión de dos o más causas, cuya contribución parcial no puede determinarse). La aclaración que aquí hace, separando "daño evitable" del conjunto "daño" (evitables + no evitables), mejora la probabilidad de elegir los mejores medios para alcanzar, o al menos perseguir, la misión, telos, propósito ce las intervencioens sanitarias. Evitaremos, como decía Ortega y Gasset, "dar un enorme salto sideral para caer en el mismo sitio", o lo que sería peor, como nos advierte Andreu Segura, "...para caer en un sitio peor".
ResponderEliminarAgradezco al autor el esfuerzo y al editor por su buen tino en difundirlo.
Galo Sánchez.