lunes, 23 de febrero de 2015

Morir en el hospital


El neurólogo Oliver Sacks ha publicado un artículo en el New York Times "My own life" donde anuncia que le acaban de diagnosticar una metástasis en el hígado (se puede leer también en la Vanguardia). "Me encuentro cara a cara con la muerte. Depende de mí escoger como viviré los meses que me quedan. Tengo que vivir de la manera más rica, profunda y productiva que pueda." La muerte es un hecho inescrutable que cada persona vive a su manera, hasta aquí todo normal, y Sacks lo hace con serenidad, tomando las riendas del tiempo que le queda. Pero, ¿y el sistema sanitario? Cuando alguien llama a la ambulancia porque tiene un dolor repentino en el pecho, toda la organización sanitaria se tensa, se activan los protocolos y todo el mundo sabe lo que tiene que hacer. La sanidad tiene el control de ese proceso, por lo que el paciente sólo tiene que mantenerse confiado. Pero, por otro lado, cuando lo que se tiene que hacer depende de cómo ve las cosas el enfermo, como es el caso de Sacks, entonces el sistema ya no se siente tan seguro, y puede llegar a hacer cosas poco apropiadas, o incluso desproporcionadas.

Fruto de ello, el sistema no acaba de generar una reflexión rigurosa sobre cómo debe actuar ante el proceso de final de vida, y por tanto no se sabe cómo se deben interpretar los indicadores de mortalidad. Valgan como ejemplo las tasas de mortalidad de los hospitales, uno de los ratios que suele ser catalogado en los apartados de calidad o incluso de efectividad. Se trata de un indicador robusto y de cálculo relativamente sencillo. Por ejemplo, los estándares avisan de que de cada 25 personas que ingresan en un hospital una morirá. Este es un dato en bruto, pero a pesar de que se puede ajustar por complejidad, o incluso se puede ceñir a las patologías de mayor riesgo, al final el problema es de interpretación, porque cuando un hospital tiene una tasa de mortalidad elevada siempre aparecen explicaciones de tipo estructural: "en este territorio vamos cortos de sociosanitario" o "tenemos una población muy envejecida", y el debate se acaba deprisa.

El Dr. Roger Stedman, un intensivista, ahora director médico en un hospital universitario inglés, en su blog ha tipificado tres tipos de muertes diferentes en los hospitales:

Las muertes inevitables y esperadas

Cuando se analizan los casos de personas que han muerto en los hospitales debido a períodos de final de vida previstos, las cuestiones que se deberían plantear no son las tradicionales de la calidad, en sentido de analizar lo que se ha hecho mal, sino: ¿se habría podido evitar que esa persona muriera en el hospital? Y puestos a que el hecho ha ocurrido, la segunda pregunta debería ser: ¿ha tenido una muerte digna? Y la tercera: ¿hay protocolos de actuación sobre cómo atender los procesos de final de vida fuera de las unidades de paliativos? Por tanto, si tuviéramos este indicador (que no lo tenemos), una tasa baja se podría relacionar con un buen nivel de calidad organizativa entre los servicios comunitarios, los de atención primaria, los sociosanitarios y el hospital, y si la tasa fuera elevada la interpretación debería ser a la inversa.

Las muertes inevitables pero no esperadas

Hay procesos, como el mismo infarto de miocardio, o los ictus, o las fracturas de fémur, que se sabe que son de riesgo para la vida de las personas que son hospitalizadas con estas etiquetas. Por ejemplo, las normas dicen que de cada 100 personas con infarto de miocardio que ingresan morirán 7, de ictus lo harán 14, y de fémur 5. Pero sabemos que en un hospital bien gestionado estas cifras pueden ser bastante más reducidas. Por este motivo, ante una muerte intrahospitalaria por alguna de estas causas, u otras similares, la primera pregunta a hacerse es: ¿hemos hecho lo que hemos podido? Y las sucesivas cuestiones tienen que ver con la calidad organizativa interna, como por ejemplo: ¿tenemos los protocolos de RCP (reanimación cardiopulmonar) a punto?, ¿los transfers internos son cualitativos?, ¿los servicios de críticos han funcionado de manera apropiada?, etc. En este campo sí que hay una cuestión de calidad organizativa interna, y este indicador debería separarse del anterior, para poder analizarlo adecuadamente.

Las muertes evitables e inesperadas

En los hospitales a veces las cosas van mal debido a lapsus, incompetencia, inexperiencia, negligencia o errores organizativos, muchos de ellos por fallos comunicativos entre servicios o entre turnos. Este es el terreno propio de los programas de seguridad clínica y de análisis de errores, más que de los indicadores, y la única pregunta que nos deberíamos hacer ante cada caso debería ser: ¿se habría podido evitar? Cada fallo debe ser un aprendizaje para evitar que los errores se instauren como una forma de ser de la institución. "Errar es humano", dice el lema, pero hay hospitales con menos errores que otros, y esto es debido a un trabajo interno basado en una actitud de mejora continua. Un consejo muy oportuno de Stedman es que, debido a que el 70% de las muertes de este apartado finalmente son por sepsis, es muy efectivo que los hospitales tengan un protocolo eficaz para actuar de la manera más preventiva que sea posible frente a los primeros signos de septicemia.

Mi propuesta, basada en la clasificación de Stedman, es que deberíamos empezar a catalogar las muertes hospitalarias según estas tres categorías, y entonces todo tendría sentido. Sabríamos que en el primer grupo valoraríamos la posición del hospital ante los procesos de fin de vida, en el segundo la calidad organizativa interna, y en el tercero los fallos profesionales y organizativas. Manos a la obra. 


Jordi Varela
Editor 

2 comentarios:

  1. ¿Por qué lo que parece obvio nos cuesta instaurarlo como rutina?
    ¿Será porque tenemos un déficit en la práctica de análisis evaluativa?
    ¿Será porque lo inmediato nos impide la reflexión constructiva?
    Tengo la impresión que deberíamos realizar cambios más profundos si queremos seguir manteniendo una oferta de salud en condiciones de equidad

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  2. Las cuentas se hacen desde el hospital , el proceso previo es extra hospitalario, la actitud ante la muerte es un tema personal de consecuencias económicas notables y su solución es política.

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