miércoles, 2 de septiembre de 2015

La actitud del médico ante la oportunidad biológica de morir

 Gustavo Tolchinsky

Durante una de mis guardias en un pequeño hospital comarcal me encuentro en el “box de paros”, un compañero intenta, desde hace rato, entender por donde puede atajar la cascada de problemas que esconde una paciente anciana: el monitor ruge a 150 latidos por minuto, el pulsioxímetro marca 78%, pese a la FiO2 1 de la mascarilla de alta concentración, la paciente, con la mirada perdida, la respiración fuertemente audible y las tensiones arteriales apenas se captan. Mientras las enfermeras corren desesperadas por encontrar una vía periférica, sondar, administrar los corticoides y la digoxina que se pautaron, hacer el electrocardiograma y adivinar cuál será el próximo paso que el médico de urgencias va a dar para estar preparadas. Alrededor de ella, otra enfermera apunta, con mucho esmero, la hora y el procedimiento realizados. 

Ante ésta situación es razonable que actuemos por instinto ante nuestro afán por “resolver” el problema. Yo ya tengo hecho un primer encuadre diagnóstico. La paciente presenta una caída en fibrilación auricular rápida en el contexto de una insuficiencia respiratoria aguda por una infección respiratoria, quizá una broncoaspiración. La hipotensión es secundaria a la taquiarritmia mal tolerada hemodinamicamente. En ese momento el conocimiento puesto en acción te pide frenar la frecuencia cardiaca, indicar sueroterapia para remontar tensiones, iniciar tratamiento con antibiótico, aliviar los síntomas, etc.

Tras entrevistarme con la hija de la paciente durante unos minutos y leer en diagonal el último informe de ingreso, descubro que Manuela tiene 90 años y vive con su hija, que es su cuidadora habitual, padece deterioro cognitivo vascular muy evolucionado, siendo totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria y es incapaz de comunicarse ni obedece órdenes sencillas. Ha presentado infecciones urinarias recurrentes, tiene una disfagia que obliga a ingerir líquidos con espesantes y ha ingresado un par de veces en los últimos 6 meses. 

En la patología crónica avanzada con agudizaciones frecuentes cuesta mucho saber cuando llega el momento final, el de dejar de “luchar” por mantener con vida una persona que en realidad está en pleno proceso de muerte. Éste dilema no se resuelve sólo con escalas, no se identifica con asteriscos en las analíticas, no se discute en los protocolos de urgencias. Ser capaz de detectar el momento en que el paciente tiene la oportunidad biológica de morir sin una agonía prolongada es tan importante como conocer a la perfección los tratamientos que pueden ser eficaces para estabilizar a la paciente que tenemos delante

Un servicio de Urgencias no es un buen lugar, a priori, para los cuidados paliativos. Pero por mucho que el sistema sanitario se esmere, los pacientes que sufren han de recurrir frecuentemente a las Urgencias para aliviar síntomas y angustias que en casa, o en una residencia, son a menudo inasumibles. 

El reto de un médico, en estas circunstancias, es saber identificar qué es lo que realmente el paciente o su familia, especialmente cuando ha aparecido la demencia, entienden que es lo más beneficioso en su situación, y no interferir en ella por la inercia de nuestros reflejos, sino tras haber hecho una cuidadosa valoración de las verdaderas preferencias. No es infrecuente que en la planta de hospitalización, pacientes que han pasado por dicha “oportunidad”, que se han estabilizado con gran esfuerzo y una parte de sufrimiento difícil de desligar de la acción sanitaria, pasen a ser considerados paliativos por motivos meramente técnicos: “ya no tiene accesos venosos; ya no hay antibióticos que tolere; no responde a la furosemida…” y sin haberse planteado en ningún momento si así quería afrontar el paciente la situación. No obstante la familia, que ya está agotada, ahora vive en el desconcierto, hacen conclaves en el hospital, se hacen mil preguntas, por mucho que se les insista “no es tanto el cuánto dura el proceso… sino el cómo se percibe."

Y en este punto, hay que plantearse si todo lo que se ha hecho por la persona, que ahora ya sabemos que se muere, era necesario. ¿Los clínicos sólo aceptaremos la muerte ante la refractariedad del tratamiento? ¿Cuán consciente era el paciente y/o su familia de que estaban asistiendo a un capitulo crucial del proceso de muerte? ¿Qué responsabilidad tenemos los profesionales? Sobre todo cuando, durante la recepción en Urgencias, no dedicamos un momento a analizar si ante una situación fisiológicamente cercana a la muerte, lo más apropiado es iniciar acciones con gran carga de agresividad, lo que entenderíamos por una remontada. Dicha remontada puede ser técnicamente posible, pero nadie ha preguntado si para el/la paciente y su familia era humanamente deseable. La familia acostumbra a estar desbordada por la situación. Muchos tienen miedo de reconocer que ha llegado el final, y para los profesionales es más fácil iniciar tratamientos curativos que mantener una conversación, para muchos delicada, por miedo a que se les reproche la insinuación de dejar morir a una persona. 

Aquí hay que volver a incidir. La cuestión no está en cuanto más podría vivir una persona, sino cuantas veces elegirá el paciente, o su familia, salir adelante. ¿Qué debemos hacer para respetar su voluntad y dejar que la naturaleza siga su curso, ya que los procesos de final de vida vistos con perspectiva de meses, con el deterioro progresivo, permiten ver el destino más allá incluso a los “éxitos médicos”, y a donde no se desea llegar? 

Que se decida no iniciar medidas curativas no es, a priori, ni correcto ni incorrecto. Cualquiera de las decisiones puede ser adecuada según la situación del paciente y lo que éste y su familia perciban como bueno de la asistencia recibida, acorde con sus expectativas. Los pacientes y sus familias no son conscientes de que pueden ejercer su derecho de objetar de un tratamiento curativo y, no ser juzgados por ello, los médicos, muy a menudo, tampoco somos conscientes. Entre todos aplicamos el “mientras hay vida hay esperanza” olvidando que también hay sufrimiento.

Los médicos hemos de saber plantear a la familia cuantas veces tenemos que seguir poniendo palos en las ruedas en un carro de la vida que va sin duda cuesta abajo. Porque la muerte es un proceso natural y lo artificial es revertirlo.

9 comentarios:

  1. Una buena reflexión pero en este caso concreto.... ¿Es UCIES- urgencia el lugar ideoneo para realizar esa reflexion con la paciente en la zona de Boxex o parada? Mucho que decir.Con los antecedentes que indica... esa reflexión previa ¿ya se habia realizado?. Si se habia realizado y ese empeoramiento ocurrio en el domicilio ( vive con su hija)... ¿ Fue correcto llevarla a UCIEs de su hospital? Muchas veces nos hemos preguntado en esta situación ¿por qué la traen a UCIEs? ¿Habia voluntades anticipidas?, ¿Morir en el domicilio con una agudizacion de sus problemas crónicos?
    Situaciones que cada vez són más frecuentes en nuestro que hacer diario y es necesario cambiar nuestra actitud ( al menos s mi opinión).

    Una pequeña reflexión de M Internista Hospitalario.

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    1. Gracias demetrio por tu reflexión, en parte llevas razón. Pero como indico en el texto, por mucho que se esmere el sistema, cuando un paciente sufre en casa acaba acudiendo a Urgencias, aunque se prevean todas estas cosas la realidad es que vienen, y eso lo debes haber vivido. El punto clave es que por mucho que como clínico sepas que la situación amenaza la vida, lo que suele pasar (no siempre, claro) es que la inercia lleva a actuar, estabilizar y una vez en planta, se replantea... Pero el paciente ha "perdido" la oportunidad biológica de morir y tiene que esperar el siguiente tren.
      Los DVA son una herramienta útil, per muy poco extendida y a menudo no consultada. Por último, las habilidades comunicativas, la empatia, el mindfull practice son elementos que configuran unas competencias clinicas que hacen falta para ejercer con excelencia y que amenudo se ehcan en falta en la formación

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  2. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  3. Gracias por la respuesta. Mucho por hacer y aprender en este nueva campo y frontera que se esta abriendo progresivamente.

    Seguiremos con interes estas reflexiones y nuevo post que incluid p.ej el reciente de Final de vida que nos lleva tambie a este tuyo.

    Lo dicho gracias

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    1. Demetrio, ya puedes ver el nuevo post, continuación del de la Oportunidad Biológica de Morir

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    Creo que la adecuación del esfuerzo terapeutico es la base de una buena práctica que se debería realizar en todas nuestras intervenciones.
    ¿Son los procedimientos que iniciamos ordinarios o extraordinarios?. ¿Son proporcionados o desproporcionados?.
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    Diferente son las medidas paliativas.
    En los pacientes oncológicos terminales y en los pacientes no oncológicos que creemos que puedan fallecer en los próximos 12 meses (NECPAL) es preciso iniciar, mantener o intensificar los cuidados paliativos y limitar nuestros esfuerzos diagnósticos y terapéuticos a procedimientos ordinarios y proporcionados.
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    1. Juan Antonio, te respondo como a Demetrio. Ojalá con todos los pacientes se pudiera hacer el trabajo previo desde primaria. Pero como medico de hospital, en las guardias se dan en demasiadas ocasiones situaciones como la descrita y merecen la reflexión sobre cual debe ser el papel del médico ante esa oportunidad de morir sin agonía prolongada. Todo el trabajo previo puede estar hecho o no, pero como medico tengo que tener competencias para poder intervenir tanto en un sentido u otro. Un saludo. Gustavo Tolchinsky

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  5. Gustavo, hace unos años fue un placer coincidir contigo en Can Ruti, años mas tarde ha sido un placer leer tu reflexión. Gracias y felicidades crack!!
    Olga Gutiérrez

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    1. Hola Olga, cuanto tiempo! Gracias por tu comentario. Un abrazo y suerte. Gustavo

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