miércoles, 30 de septiembre de 2015

Mis datos en el bolsillo? Sí, gracias

La información es clave para fomentar la participación de los pacientes en la gestión de su salud. En este blog se han tratado varias estrategias e instrumentos para abordarlo, pero hoy me quiero centrar en los Personal Health Records (PHR), una herramienta aún no muy extendida pero con mucho potencial.

Como bien se describía en este post, son plataformas con información clínica necesaria para que las personas tomen decisiones que afectan a su salud. Aglutinan desde informes de alta hospitalaria, de urgencias o de resultados de laboratorio hasta herramientas para la programación de visitas o control de medicación. Es evidente que su desarrollo no ha sido fácil por las dificultades que conlleva la conexión con la historia clínica electrónica, la diversidad de proveedores y los retos de la interoperabilidad.

Los PHR pueden incluir también otro aspecto, desde mi punto de vista cada vez más importante: datos generados por los propios pacientes. Se trata de la monitorización de variables (peso, glucemia, tensión arterial, ejercicio físico...) que toda la ola de los conocidos wearables facilita extraordinariamente.

lunes, 28 de septiembre de 2015

El valor de la práctica clínica en los pacientes crónicos complejos








La Dra. Diane Meier, Directora del Center to Advance Palliative Care del Hospital Mount Sinai de Nueva York, en un trabajo publicado en el blog HBR-NEJM (Harvard Business Review - The New England Journal of Medicine) plantea cuál debería ser el valor de la práctica clínica en los enfermos con necesidades sanitarias y sociales complejas.

Perdidos en el país de los baberos rosas 

Para ilustrar de qué tipo de pacientes habla la Dra. Meier, he encontrado un artículo en The New York Times, donde el escritor Marcy Cottrell Houle explica el caso de su padre, que a los setenta años desarrolló una demencia y, además, se rompió el fémur. Dice Cottrell House que, durante el largo postoperatorio, el padre empeoró mucho y a menudo lo encontraban en una sala con otros pacientes dementes, todos ellos con un babero rosa atado al cuello. El silencio del lugar impresionaba y la mirada de aquel hombre ya no reconocía a nadie. La enfermera les decía que no se preocuparan, que era normal que estuviera más desconectado debido a los tranquilizantes que le daban para evitar la agresividad que mostraba durante los cuidados. El escritor acabó yendo al despacho de un buen geriatra, que le dijo que era muy probable que el dolor del postoperatorio, o de la misma poliartrosis, estuviera torturando a su padre. Le aclaró que los problemas cognitivos no evitan sentir el dolor de los huesos y las articulaciones. El hecho -explica el autor- es que con un gramo de tylenol tres veces al día (un analgésico), su padre revivió y volvió a sonreír cuando sentía su música y, mejor aún, consiguió escapar del país los baberos rosas.

viernes, 25 de septiembre de 2015

El valor como objeto de compra de servicios, una novedad en el NHS






El 29 de noviembre de 2013, hace casi dos años, gracias a un tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball, me hice eco de la iniciativa del National Health Service inglés de desarrollar un modelo para comprar servicios de acuerdo con el valor que aportan a la salud de las personas, y terminaba presagiando que les costaría mucho pasar de la teoría a la práctica. Pero como al parecer son tozudos, ahora, un tweet del Dr. Marco Inzitari nos conduce a la página web de "Right Care" NHS donde Matthew Cripps, National Director for the NHS Right Care, explica en un video el programa 2015-2019 para implementar un modelo de compra de servicios con criterio de efectividad clínica, contando con el apoyo de 211 grupos clínicos de compra (Clinical Commissioning Groups).

miércoles, 23 de septiembre de 2015

La enfermera finlandesa



Este año estuve en Finlandia como participante en el programa de intercambio de HOPE (Federación Europea de Hospitales y Servicios Sanitarios). Aunque el sistema sanitario finlandés tiene ciertas similitudes con el nuestro, resaltaría algunos aspectos que merecen una especial reflexión:
  • La importancia que le dan a la cultura y al deporte como indicadores de buena salud. Es de todos sabido que Finlandia destaca como uno de los mejores sistemas educativos de Europa, y cuando hacen repaso de los datos de población, 5,4 millones de habitantes, área, 338.424 km2, densidad de población, 17,6 habitantes/km2*, número de lagos, 187.888 y número de saunas, 1,5 millones, también ponen en valor el número de bibliotecas y las personas que cantan (en corales, grupos de música, etc), todos ellos aspectos que se relacionan con tener buena salud. La mayoría de la población más joven de 50 años tiene un muy buen nivel de inglés, a pesar de no ser idioma oficial, que son el finés y el sueco.
  • En cuanto al deporte, al lado de cada carretera, calle o vía pública, tienen un carril destinado a las bicicletas, para correr o pasear o patinar con esquís. Haga frío o calor, su medio habitual para desplazarse es la bicicleta o los esquís en invierno.
  • El sistema de salud es mixto público-privado (75%/25%). Los municipios son los responsables de los servicios sociales y de salud y pueden contratar servicios como Care Home, que son empresas gestionadas por enfermeras y que, con un equipo multidisciplinario con trabajadoras sociales, fisioterapeutas y trabajadoras familiares, dan servicios integrados a domicilio. Su máxima es: todo lo que se pueda hacer en el domicilio que no se haga en un hospital o centro de salud.

lunes, 21 de septiembre de 2015

Lecciones aprendidas después de siete años de Triple Aim








En 2008 los investigadores del Institute for Healthcare Improvement (IHI) propusieron unos principios metodológicos tanto para las organizaciones sanitarias como para los proyectos de salud poblacional, con el fin de que, de manera simultánea, se pudieran mejorar a) la experiencia individual de cada paciente, b) la salud poblacional y c) los costes de la sanidad. Esta propuesta, conocida como Triple Aim, ha sido ya tratada en este blog (véase Triple Aim en las etiquetas).

Ahora, siete años después, un equipo de IHI ha evaluado el impacto de la iniciativa mediante el análisis de 141 proyectos de 10 países diferentes, y de este trabajo me gustaría destacar tres conceptos:

Replicación de mejoras (small theory)

A menudo cuando nos enteramos de alguna mejora que parece prometedora, nos viene a la cabeza una idea fuertemente conservadora, "eso aquí no funcionará." Para ayudar a superar las dificultades en la replicación de mejoras, un equipo combinado de investigadores del Instituto Karolinska, de Robert Wood Johnson Foundation, de IHI y de Harvard Medical School, han desarrollado un modelo que ayuda a conducir las innovaciones hacia a una teoría general a partir de pequeñas experiencias, es lo que llaman small theory. Si, por ejemplo, en un estudio se ha demostrado que un determinado programa formativo para enfermeras de UCI reduce el número de muertes por sepsis (ver Edusepsis), se trata de probar este programa en muchas unidades de críticos de culturas variadas y observar cuáles son los factores que hacen que en unos ambientes se obtengan los resultados esperados (reducción de la mortalidad específica) y en otros no, y a partir de estas pequeñas observaciones en la implementación, se puede ir completando la teoría general sobre cómo lanzar un programa que se amolde a un abanico cada vez más amplio de circunstancias diferentes.

viernes, 18 de septiembre de 2015

Compromiso por el volumen de la cirugía compleja






El Dr. Josep Vidal-Alaball, colaborador del blog, ha twitteado sobre un artículo del Dr. Ashish K. Jha, en el Foro de JAMA, que trata sobre el uso del volumen de la cirugía compleja como un trazador de calidad asistencial. El Dr. Jha hace una reflexión a partir de la llamada que han hecho dos reconocidos expertos en la materia, Birkmeyer y Pronovost, para lograr, en EEUU, un compromiso por la calidad en base al volumen de la cirugía compleja.

miércoles, 16 de septiembre de 2015

Demencia, un paradigma de complejidad con algunas buenas noticias








Cuando hablamos de personas enfermas con necesidades complejas, lo más probable es que nos refiramos a la insuficiencia cardíaca o a problemas respiratorios, y es difícil que tomemos como ejemplo las personas con demencia. En cambio, para mí la demencia representa un paradigma de complejidad. Sólo hay que pensar que:
  • Es una enfermedad crónica que provoca importante discapacidad.
  • Genera a menudo un difícil manejo de la enfermedad y los síntomas asociados.
  • Eventos "banales" sobreañadidos pueden provocar cuadros complejos, como un delirium. Hace poco publicamos un artículo sobre pacientes ingresados ​​en una unidad de subagudos: el 40% tenían demencia, y habían ingresado por infecciones respiratorias o urinarias.
  • Sólo una sexta parte de las personas con demencia no tiene otras comorbilidades (Barnett K, et al, Lancet 2012). Como consecuencia, estos pacientes son habitualmente polimedicados.
  • La situación representa una carga muy importante para los cuidadores y el entorno, generando necesidades de información, educación y de apoyo social.

lunes, 14 de septiembre de 2015

El alma de las instituciones, y los profesionales







En esta última recopilación de verano he elegido 6 posts que hablan del espíritu que hace que las cosas ocurran y que lleguen los resultados. Den un vistazo a los principio de Maw Weber en el primero de los posts, o al artículo del veterano Henry Mintzberg en el segundo, pero sobre todo no se pierdan el código ético de la ONG Possible en el tercero. Apelando a los valores acabo, pues, esta serie de verano.

Cómo implicar a los médicos en la transformación del sistema sanitario 
Todos los sistemas sanitarios necesitan racionalizar costes...
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Mintzberg: la epidemia de gestionar sin sentimientos 
En su twog (tweet to blog), el veterano profesor reflexiona sobre cómo cambian las cosas, y los resultados, cuando se gestiona...
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viernes, 11 de septiembre de 2015

Gestión Clínica, una visita a los fundamentos

La obsesión por los avances no nos ha hecho perder de vista de donde venimos y, de vez en cuando, hemos ido a visitar a nuestros clásicos. Hemos hablado de los tres conceptos para evaluar la calidad asistencial tal como los concibió Avedis Donabedian, pero también de los tres pilares del valor salud de Michael Porter y de la triple aim para proyectos clínicos de Donald Berwick, por poner sólo tres ejemplos, y ahora, que el verano ya empieza a tener gusto de otoño, hemos recopilado los posts que han tratado de los fundamentos de la gestión clínica tal como la entendemos hoy.


Gestión clínica moderna: los fundamentos 
En las últimas décadas, la gestión clínica ha tenido un par de disrupciones conceptuales que han ido generando interés...
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La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer  
Richard Bohmer es médico, profesor de Harvard Business School y autor del libro "Designing Care"...
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miércoles, 9 de septiembre de 2015

¿Todo vale en el tratamiento del cáncer?


A diferencia de otras enfermedades con igual o peor pronóstico, el cáncer genera un miedo y una desesperación singular, lo que quizás explique en parte la desproporción entre los efectos adversos que las personas están dispuestas a soportar o los elevados precios que se autorizan para los fármacos contra el cáncer, y el beneficio clínico marginal que muchos de estos tratamientos ofrecen a los pacientes con cáncer avanzado. Parece que como individuos y como sociedad estamos dispuestos a luchar a cualquier precio por cualquier resultado, por pequeño o irrelevante que sea. 

Aunque la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomienda no administrar quimioterapia a pacientes con tumores sólidos refractarios a tratamientos previos si su estado funcional no es bueno (1), lo cierto es que el uso de quimioterapia en pacientes con cáncer terminal es frecuente (2). Veamos cuál es el beneficio clínico y el precio que se paga en efectos adversos. La quimioterapia paliativa en los pacientes con cáncer avanzado persigue dos objetivos: incrementar la supervivencia o mejorar la calidad de vida. A cambio de la toxicidad y la sobrecarga que el tratamiento añade a la enfermedad, el paciente esperaría vivir un poco más o por lo menos paliar los síntomas. Sin embargo un estudio prospectivo multicéntrico reciente muestra que, no sólo la quimioterapia paliativa no prolonga la vida de los pacientes con cáncer terminal, ni mejora su calidad de vida, sino que los pacientes con un mejor estado funcional son precisamente los que empeoran más (3). La Dra. Holly Prigerson explica en este video las implicaciones de su investigación.

lunes, 7 de septiembre de 2015

Final de vida, la conversación pendiente

Los médicos y las enfermeras están formados para salvar vidas, los sistemas sanitarios están preparados para poner los recursos necesarios para que los profesionales consigan este objetivo, pero inescrutablemente llega un día que la vida se acaba, a pesar de las buenas intenciones de médicos y enfermeras. El Dr. Gustavo Tolchinsky lo explicaba con mucha claridad en su post del pasado miércoles. La mayoría de profesionales de los servicios de urgencias -decía- van tan acelerados que no siempre saben detectar cuando a un paciente le ha llegado la oportunidad biológica de morir, y entonces viene aquello que nadie desea: la actuación clínica desproporcionada y un proceso de final de vida medicalizado en exceso y nada satisfactorio. Si pueden no se pierdan los 5 posts elegidos, hablan del desencuentro entre medicina y final de vida.

"Being Mortal" de Atul Gawande: el final importa 
Hace 4 meses anuncié, en un post, la inminente salida de un nuevo libro del Dr. Atul Gawande, cirujano, investigador y diletante...
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RCP para gente mayor: el espejismo de los números
New England Journal of Medicine publicó en marzo de 2013 un estudio promovido por un grupo de investigadores de la American...
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viernes, 4 de septiembre de 2015

Los pacientes crónicos y la fragmentación de la medicina

La integración de servicios para la cronicidad compleja y la fragilidad geriátrica es uno de los grandes retos de los sistemas sanitarios en todo el mundo. En "Avances en Gestión Clínica" dedicamos mucha atención a este asunto y, como muestra de ello, les ofrecemos esta recopilación de 7 posts.

La atención a los crónicos quiere disrupción y no reformas 
Clayton Christensen, profesor de Harvard Business School, define la innovación disruptiva como un proceso que, mediante la simplificación...
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Estrategias para la integración de servicios
King's Fund ha publicado un documento, "Acute hospitales and integrated care", profundo y oportuno, marca de la casa...
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Personal Health Budget (PHB): una innovación disruptiva
El mes de abril de 2014, el National Health Service inglés puso en marcha el proyecto "Personal Health Budget (PHB)"...
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Integración de servicios sociales y sanitarios: 3 problemas y 3 propuestas
El envejecimiento de la población tiene muchas lecturas, algunas de...
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Los males de la medicina fragmentada
La geriatra Louise Aronson relata en el Washington Post el caso de una mujer muy mayor que recibe la atención de múltiples especialistas...
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Hospitalización a domicilio: modelos y evaluación  
Un meta-análisis ha demostrado que los programas de hospitalización a domicilio (HD) reducen mortalidad...
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Pacientes dependientes de hospital: nueva catalogación
En un artículo publicado en New England Journal of Medicine, "Goal Oriented Patient Care", el Dr. David Reuben...
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Jordi Varela
Editor

miércoles, 2 de septiembre de 2015

La actitud del médico ante la oportunidad biológica de morir

 Gustavo Tolchinsky

Durante una de mis guardias en un pequeño hospital comarcal me encuentro en el “box de paros”, un compañero intenta, desde hace rato, entender por donde puede atajar la cascada de problemas que esconde una paciente anciana: el monitor ruge a 150 latidos por minuto, el pulsioxímetro marca 78%, pese a la FiO2 1 de la mascarilla de alta concentración, la paciente, con la mirada perdida, la respiración fuertemente audible y las tensiones arteriales apenas se captan. Mientras las enfermeras corren desesperadas por encontrar una vía periférica, sondar, administrar los corticoides y la digoxina que se pautaron, hacer el electrocardiograma y adivinar cuál será el próximo paso que el médico de urgencias va a dar para estar preparadas. Alrededor de ella, otra enfermera apunta, con mucho esmero, la hora y el procedimiento realizados. 

Ante ésta situación es razonable que actuemos por instinto ante nuestro afán por “resolver” el problema. Yo ya tengo hecho un primer encuadre diagnóstico. La paciente presenta una caída en fibrilación auricular rápida en el contexto de una insuficiencia respiratoria aguda por una infección respiratoria, quizá una broncoaspiración. La hipotensión es secundaria a la taquiarritmia mal tolerada hemodinamicamente. En ese momento el conocimiento puesto en acción te pide frenar la frecuencia cardiaca, indicar sueroterapia para remontar tensiones, iniciar tratamiento con antibiótico, aliviar los síntomas, etc.