viernes, 20 de mayo de 2016

Cuando lo urgente pasa por delante de lo importante: a propósito de los QALY



La planificación (lo importante) a menudo queda en segundo plano tras el último tratamiento innovador y disruptivo que permite alargar a menudo y a veces curar algún proceso (lo urgente). Sirva para la reflexión un ejemplo clásico, como por ejemplo, aquella persona que se le diagnostica un cáncer de pulmón evolucionado y se sabe que el tratamiento, que costará al menos unos 90.000 €, le alargará la vida unos pocos meses (urgente). En el otro lado, tenemos aquellas acciones que, desde el punto de vista preventivo, podrían evitar la gran mayoría de cánceres de pulmón, como son las medidas comunitarias encaminadas a mejorar la vida saludable lejos del tabaco, fomentando la práctica de ejercicio y mejorando los hábitos dietéticos (importante).

En los dos casos expuestos, los expertos en salud tienen que tomar decisiones difíciles que enfrentan por un lado el peso de los costes de una acción en contra de los beneficios de la prolongación de la vida humana. ¿Por qué es el valor de la vida humana el factor determinante en el primer ejemplo y el coste de la intervención el factor determinante de la segunda acción? Estos dos escenarios confrontan los problemas de la ética, coste y rentabilidad y ponen de manifiesto un sesgo estructural preocupante que se opone a la prevención, como reflexiona Thomas A. Farley del Departamento de Salud Pública de Filadelfia, en un artículo en el New England Journal of Medicine.

Una posible estrategia para poder tomar las decisiones desde la planificación podría ser la utilización de los QALY (Quality-Adjusted Life Year) o AVAC (Año de Vida Ajustado por Calidad) a través del coste incremental ajustado por calidad de año de vida ganado.


Esta herramienta permite concretar a la hora de tomar decisiones en base a sacar la mejor rentabilidad por unidad monetaria gastada. Varios expertos han propuesto varios umbrales, generalmente en el rango de 25.000 a 100.000 dólares por AVAC, por debajo del cual una intervención debe considerarse rentable, y por lo tanto vale la pena pagar, y por encima debe ser considerado demasiado caro para el beneficio otorgado.

He hecho una búsqueda en Pubmed poniendo entre comillas "QALY" y he encontrado 5.493 referencias de trabajos publicados que evalúan el coste-utilidad y/o coste-efectividad de diferentes medidas, que van desde el análisis de tratamientos hasta la utilización de técnicas diagnósticas, pasando incluso por la rentabilidad del cribado del cáncer de colon. Pero aunque ya empiezan a tener en cuenta estos conceptos, desgraciadamente queda mucho por avanzar aún en este campo. La buena noticia es que en el año 1986 sólo constaba una referencia y 30 años después, en 2015, hay 647.

En España, el Real Decreto Ley 16/2012 estipula que las decisiones de financiación sobre tecnología sanitaria deben estar presididas por los criterios de evidencia científica de coste-efectividad y por la evaluación económica. Por lo tanto, la evaluación económica se postula como un requisito para guiar la toma de decisiones sobre financiación siguiendo la estela de otros países europeos como el Reino Unido, Suecia u Holanda. Pero únicamente el Reino Unido señala explícitamente, a través de la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), un rango para definir el umbral de coste-efectividad (umbral CE). Este valor se encuentra entre 20.000 y 30.000 libras (£) por AVAC ganado.

En la linea del NICE británico, la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS), ha desarrollado una serie de herramientas enfocadas a mejorar la práctica clínica y la toma de decisiones en salud, a las que imagino que en un futuro no muy lejano también se añadirán evaluaciones de coste-efectividad (ACE).

Y todo lo anterior, ¿por qué? Sencillamente, porque estamos en el buen camino. Tenemos las herramientas, y quien las tiene que terminar de usar para tomar decisiones, da la impresión de que cada día está más por la labor. Es cierto que queda mucho trabajo por hacer, pero ya es bueno que se haga la reflexión de cuántos tratamientos por enfermedad (cáncer de pulmón en el ejemplo del post) nos podemos ahorrar si hacemos buenas campañas de educación sanitaria desde la comunidad y desde la atención primaria, porque evitando los malos hábitos evitaremos enfermedades. El problema de las medidas preventivas ligadas a hábitos de vida es que el beneficio se recoge pasadas décadas y a menudo quien toma decisiones necesita resultados a mucho más corto plazo y, por tanto, pospone el que sería más importante y prioriza lo que es más urgente.

Para terminar les dejo, con una experiencia de educación sanitaria que a mí me impactó por la alta eficacia que está teniendo en algunas escuelas en el Alt Penedès en potenciar los hábitos saludables en la población infantil, a un coste realmente muy bajo, INFADIMED.

Referencias
Boletín Oficial del Estado. Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE núm 98 de 24 de abril de 2012.

1 comentario:

  1. Ya lo dice Fito Cabrales en una de sus canciones: "No siempre lo urgente es lo importante". Gracias Xavier.

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