viernes, 23 de diciembre de 2016

Sobrediagnóstico en depresión: hay puertas que es mejor no abrir




Lo  avisaba la joven Cecilia a sus 13 años en la genial película de Sofía Coppola, basada en la novela homónima, “Las vírgenes suicidas”:

-Obviamente doctor, usted nunca fue una niña de 13 años.

Es evidente que la depresión en niños y adolescentes es una importante causa de discapacidad y genera un gran sufrimiento a la persona y a todo su entorno, por lo que requiere de un manejo específico y adaptado a las necesidades de esa edad. Basándose en la gravedad de esta patología, la disponibilidad de herramientas de cribado eficaces en la detección de depresión y de un tratamiento que mejora el pronóstico, la United States Preventive Task Force recomendó en 2009 el cribado de depresión para todos los adolescentes en un entorno médico e integrado con los servicios de salud mental, a pesar de no disponer de ensayo previos que justificaran esta intervención.

El objetivo era asegurar que se realizara en una situación que garantizara un diagnóstico correcto, una intervención sobre los casos detectados con demostrada eficacia (psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal) y un seguimiento de los mismos. Esta recomendación se encuentra en la actualidad inactiva y archivada. Surgieron proyectos derivados de esta perspectiva, como TeenScreen, desarrollado por la Universidad de Columbia en más de 2.800 centros, que quedó cerrado sin explicación en el año 2012.

Los síntomas depresivos son más fácilmente reconocibles en un adulto, mientras que la exploración psicopatológica en el adolescente requiere de unas consideraciones especiales. Debe partir de la comprensión del adolescente como un ser cuya personalidad tiene unas características muy específicas y que tiene en su padecer psíquico una expresión propia que le diferencia esencialmente de la persona adulta. El trastorno depresivo puede manifestarse como conductas oposicionistas, negativistas o disociales, inicio en el consumo de tóxicos, irritabilidad o pérdida de interés en las actividades normales, fugas de casa, hipersensibilidad en el trato con los adultos e incluso intentos autolíticos.

Existe, como con cualquier instrumento de cribado, un riesgo de aparición de falsos positivos. La sola caracterización de una persona como “deprimida”, sin serlo, puede potenciar el carácter de enfermedad y colocarla en una posición pasiva, lo que la aleja de adoptar estrategias de afrontamiento mas adecuadas a un posible conflicto emocional. Hay que contemplar incluso la posibilidad de que adolescentes que atraviesan cambios normales de tipo adaptativo como parte de su ciclo vital sean caracterizados como patológicos y sometidos a intentos terapéuticos que no necesita y probablemente no sean eficaces, aunque esto puede ser contrarrestado con una evaluación diagnóstica más completa y en mayor profundidad.

Merecen especial consideración sobre todo las complicaciones que acarrea el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, que conllevarían un aumento del riesgo de iatrogenia. Pueden surgir además posibles efectos adversos del tratamiento de un adolescente que quizás sería capaz de superar una difícil situación con apoyo de su entorno y sus recursos propios, y que no precisaría esa sobreactuación terapéutica.

En depresión además es de especial sensibilidad la carga emocional simplemente por ser etiquetado como "enfermo", asociándose a un aumento de la vulnerabilidad del individuo. Estamos alertados de la insuficiente evidencia de este tipo de actuaciones en rigurosas revisiones sistemáticas y de su potencial perjuicio (Thombs et al 2012, Roseman et al 2016). El riesgo realmente reside en la intencionalidad de gastar recursos sanitarios y psico-sociales en encontrar casos nuevos, en vez de utilizarlos en adolescentes ya diagnosticados y con necesidades no cubiertas en su tratamiento.

Tal como marcan algunos planes de atención a la salud mental infanto-juvenil como el Programa de Atencion a la Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia (PASMIA), las actuaciones en prevención en la adolescencia desde el punto de vista sanitario deberían desarrollarse a través de actuaciones muy definidas y en grupos de riesgo. Es necesario considerar que el objeto de la prevención no se limita al adolescente, sino que incluye también el apoyo a sus contextos de vida. Así, toda actuación preventiva en salud mental juvenil deberá priorizar aspectos relacionales, familiares y educativos.

En los casos en que las familias se vean especialmente afectadas por la pobreza, el conflicto y la migración forzada, el sostén que el adolescente necesita para un buen desarrollo intelectual y social puede verse alterado. Estas barreras tienen consecuencias a largo plazo para el bienestar del adolescente, y para la salud de las comunidades en su totalidad, por lo que hay que actuar sobre ellas.

La clave para no dejar sin tratamiento para la depresión a ninguna persona que lo necesite está en la accesibilidad a los servicios sanitarios, más allá de desarrollar planes intensivos de cribaje poblacionales sin evidencias previas que los soporten. Otra dificultad a señalar son los prejuicios y tabués en población general con respecto a las personas que acuden a los servicios de salud mental, siendo los adolescentes más vulnerables a tener sentimientos de vergüenza y a sentir rechazo por su entorno, por lo que es más necesario aún garantizar respeto y privacidad ,a la vez que luchar contra el estigma. Y que tragedias tan poéticas como “Las vírgenes suicidas” sirvan para poner el foco de atención en la atención a salud mental de los adolescentes y sus familias que lo necesiten.

Referencias

US Preventive Services Task Force. (2014). Depression in children and adolescents: screening.

Roseman, M., Kloda, L. A., Saadat, N., Riehm, K. E., Ickowicz, A., Baltzer, F., ... & Thombs, B. D. (2016). Accuracy of Depression Screening Tools to Detect Major Depression in Children and Adolescents A Systematic Review. The Canadian Journal of Psychiatry, 0706743716651833.

Thombs, B. D., Roseman, M., & Kloda, L. A. (2012). Depression screening and mental health outcomes in children and adolescents: a systematic review protocol. Systematic reviews, 1(1), 1.

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