viernes, 17 de febrero de 2017

¿Necesitamos auditorías o indicadores para controlar la calidad y la seguridad de los centros sanitarios?


¿Son útiles los indicadores asistenciales para detectar los problemas de calidad que tienen los hospitales? Esta pregunta, que parece obvia, tiene su miga. Alex Griffiths, de la School of Management del King’s College de Londres, acaba de publicar los resultados de un estudio de la utilidad de los indicadores sanitarios como predictores de la calidad asistencial de los hospitales ingleses y la conclusión es que no te puedes fiar mucho de ellos. 

La Care Quality Commission (CQC) es la responsable de garantizar la calidad de los servicios sanitarios y sociales en Inglaterra (más de 30.000 proveedores). Debido a la escasez de recursos para poder hacer inspecciones in situ, la CQC utilizó la vigilancia estadística mediante indicadores sanitarios para priorizar aquellos hospitales que tuvieran problemas de calidad asistencial y enviar posteriormente inspectores a estos centros. La misión de los inspectores es analizar la situación y dar soporte a los proveedores en la orientación de las mejoras. Cuál ha sido la sorpresa al ver que el instrumento “Intelligent Monitoring” (IM, escala de riesgo compuesta por 150 indicadores, entre otros de lista de espera, mortalidad, encuestas a usuarios y profesionales, etc.) no es capaz de predecir qué hospitales tienen problemas de calidad ni discierne entre los que funcionan bien y los que necesitan mejoras (comparado con la clasificación de los inspectores sanitarios).


Proponen que el IM deje de utilizarse como mecanismo de priorización de las inspecciones por su escasa validez (alto número de falsos positivos y negativos, dando en unos casos falsa seguridad y en otros penalizando sin causa). Mejor es continuar con las inspecciones aleatorias y seguir buscando nuevos instrumentos de vigilancia estadística que sean mejores predictores del riesgo. ¿No necesitamos entonces indicadores? ¿O es que detrás de estos resultados inesperados hay algún problema que no detectamos bien? El IM quizás es demasiado simple para abarcar la complejidad de las instituciones sanitarias; los pesos de sus diferentes componentes quizás no están bien establecidos; los indicadores importantes de calidad solo se pueden obtener in situ en los propios centros; las inspecciones y los indicadores miden cosas diferentes o las miden con una profundidad diferente. 

¿Nos hacen falta entonces inspectores? En Inglaterra utilizan inspecciones como método de control y tienen un cuerpo de funcionarios dedicados a esta tarea. También el Healthcare Improvement Scotland hace inspecciones periódicas a los centros sanitarios del país e informa y publica sus conclusiones mostrándolas a los usuarios. Ellos consideran que esta medida tiene impacto positivo en los resultados asistenciales y alimenta el ciclo de mejora continua al detectar las necesidades.

Martin Bardsley, de Health Foundation, opina en su editorial, que emitir un juicio de valor sobre la calidad de un centro muchas veces implica medir cosas intangibles, subjetivas y difíciles de capturar mediante indicadores. Requiere a menudo de observaciones directas y experiencia, difícil de obtener solo con el seguimiento de indicadores. Defiende que los indicadores pueden ser útiles para ver el contexto de la institución y que, evidentemente, unos son más validos que otros para medir lo que pretenden. ¿Que líneas de trabajo recomienda seguir?: 1) identificar la información inteligente que sea predictora de riesgo de no calidad, 2) explorar fuentes de información alternativas allá donde los indicadores existentes tengan una predicción baja, 3) explorar el impacto de diferentes umbrales de alerta, 4) buscar vías de relacionar información cuantitativa y cualitativa, haciendo que la información cualitativa rellene los vacíos de la cuantitativa. 

Realmente hay pocos estudios que midan la efectividad de los diferentes métodos de control. Y quizás es demasiado ambicioso creer que sea cual fuere el mecanismo de control, éste va a ser capaz de asegurar que el proveedor va a mantener un elevado grado de calidad y de seguridad en todas partes y en todo momento. 

Muchos sistemas de regulación reconocen la necesidad de tener algún mecanismo de investigación in situ, pero el coste de controlarlo todo y en todo momento es inasumible e innecesario. Se debe encontrar la fórmula que permita priorizar la investigación directa en base a la gravedad o relevancia del problema. En nuestro caso, además de seguir potenciando la publicación de indicadores que midan diferentes ámbitos de la calidad (como hace la Central de Resultados en Cataluña que no da un solo indicador sintético de cada centro sino un amplio abanico), estaría bien complementar el análisis de indicadores estadísticos con observaciones directas sobre procesos asistenciales concretos de especial relevancia. Ya hay alguna experiencia en este sentido como es el caso de la cirugía oncológica. En el último Fórum International de Calidad Asistencial de Gotemburgo se presentaron interesantes trabajos de utilización combinada de indicadores y observación directa (ej: Procesos quirúrgicos en Holanda. Association Surgical Netherlands (ASN) conjuntamente con el gobierno).

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