lunes, 6 de febrero de 2017

Right Care: entre demasiado y demasiado poco







En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

Algunas cifras de derroche de alcance mundial (overuse)

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).

Barreras de acceso a prácticas clínicas adecuadas (underuse)

El otro lado de la moneda son las circunstancias en las que la acción clínica apropiada no llega a su destinatario. En este sentido no hay que esforzarse demasiado ofreciendo explicaciones en un mundo en el que cada año mueren 1,5 millones de niños de enfermedades prevenibles por vacunas. Dicho esto, me ha parecido de interés destacar el siguiente gráfico del segundo informe de la serie "Right Care", que divide las carencias en la recepción apropiada de servicios sanitarios en 4 categorías: a) falta de acceso (400 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos), b) falta de recursos (un 86% de las personas del África subsahariana que necesitarían un operación no disponen ni de cirujanos ni de quirófanos), c) falta de oferta de evidencia contrastada (43%-45% de las consultas que se realizan en todo el mundo no proveen servicios científicamente probados), y d) falta de adherencia (un 26%-42% de las personas que han tenido un infarto no siguen las recomendaciones).



Mensajes claves (overuse & underuse)

a) El derroche por exceso de actividades sanitarias de escaso valor y, por otra parte, las barreras para beneficiarse de prácticas clínicamente efectivas, coexisten en todos los países, y causan sufrimiento evitable a millones de personas en todo el mundo, además de un uso inapropiado e injusto de los recursos.

b) El acceso a los servicios sanitarios es un derecho de las personas y, por tanto, los gobiernos deberían garantizar su cobertura universal sostenible (dentro de sus posibilidades). La lucha, tanto contra el despilfarro como contra la falta de acceso, es un cuestión de ética social y política.

c) Hay que destinar muchos más fondos de investigación en la evaluación de las prácticas clínicas que aún no tienen suficiente apoyo de la evidencia, con el fin de reducir, tanto como puedan, las zonas grises de la actividad sanitaria.



Jordi Varela
Editor

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