Si es usted una lectora, es probable que siempre vaya a la misma peluquería y es casi seguro que le gustará ser atendida por “su peluquero” de siempre. En caso de ser varón, probablemente también aprecie encontrar una cara conocida arreglándole el cabello y evitar así tener que explicar el tipo de corte que desea. Incluso es posible que en alguna ocasión haya retrasado unos días su visita al enterarse de que la persona que habitualmente le atiende se encuentra disfrutando de sus merecidos días de descanso. Esta sensación también la habrá experimentado seguramente con profesionales de otros sectores. Generalmente nos gusta que nuestro cabello, nuestras uñas, nuestro pescado o nuestra fruta nos los dispense “nuestra” persona de confianza y no somos capaces de cambiar de tienda.
Con este planteamiento tan humano y tan lógico me sorprende que un artículo reciente publicado en el British Medical Journal haya alcanzado tanta trascendencia fuera del entorno sanitario. El trabajo demuestra que los pacientes que son seguidos por su médico habitual presentan menos riesgo de muerte. Es la confirmación de algo tan básico como que también tenemos menos riesgo de encontrar tomates verdes en nuestra bolsa de la compra si el que nos los ha servido es nuestro frutero de toda la vida, que sabe que nos gustan maduros y no muy grandes.
No me asombran los resultados del estudio y los que nos dedicamos a esto ya conocíamos algunos similares. Lo que sí me preocupa es que algo tan razonable haya fascinado a la opinión pública. Es como si a estas alturas nos maravilláramos con los datos de un estudio que ha demostrado que los pacientes que no fuman tienen menos riesgo de sufrir cáncer de pulmón. Es razonable que un médico que conoce a su paciente por haber convivido durante años con su proceso morboso sea más ágil captando pequeños cambios en su sintomatología y despreciando el ruido que generan síntomas inconexos o subjetivos del enfermo que en muchas ocasiones sólo conducen a pruebas innecesarias con riesgo de generar daños colaterales (en medicina se conoce como iatrogenia al daño en la salud provocado por un acto médico).
Precisamente, uno de los problemas actuales más importantes en el sistema sanitario es el sobrediagnóstico y consecuente sobretratamiento de procesos que en su evolución natural no habrían influido en la mortalidad del paciente. Se conoce desde hace años, pero el término sobrediagnóstico fue popularizado en 2011 con la publicación del libro Overdiagnosed making people sick in the pursuit of health. Libros así pueden parecer un tanto alarmistas o desmesurados para la población general, incluso algunos los plantean como un contubernio de los gobiernos para intentar frenar el consumo sanitario, pero la realidad es más cruel que la ficción. La sobreutilización del sistema sanitario lógicamente lleva aparejado un aumento en los errores médicos por mera probabilidad al aumentar el número de actuaciones (aunque también es más probable que se incrementen por el hastío de los profesionales ante una actividad fútil). Estos errores médicos ya son la tercera causa de muerte en USA tras los infartos de miocardio y el cáncer, provocando además más defunciones que la suma de procesos bronquiales, suicidios, accidentes de tráfico y muertes violentas.
Conscientes de todo ello instituciones sanitarias y sociedades científicas han desarrollado diferentes iniciativas como Choosing Wisely desde donde se realizan recomendaciones para evitar tratamientos o pruebas diagnósticas carentes de valor en determinadas situaciones.
Es precisamente en el seno de una atención fragmentada por la asistencia a múltiples especialistas, situación muy frecuente en pacientes mayores con patología crónica, donde se produce la interacción de mayor número de actores con el consiguiente riesgo de aumentar el número de pruebas diagnósticas y tratamientos a veces de escasa utilidad clínica.
¿Nos sigue sorprendiendo que los pacientes cuyo proceso morboso lo sigue su médico de toda la vida tengan menos riesgo de muerte?
Enlace al Blog Doctor Miralles
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Estimado Dr Miralles, gracias por acentuar algo que, a pesar ser una evidencia, la mayoría de nuestra sociedad no es consciente. De hecho, creo que la mayoría que no somos profesionales del sector sanitario seguimos pensando que cuanto más pruebas y más opiniones d especialistas mayor certidumbre en el diagnóstico. Empero, es obvio que no es así, tanto por la evidencia científica que aporta como por el sentido común que acompaña a su reflexión .
ResponderEliminarParece necesario acometer un plan de sensibilización social en la línea que usted apunta, y ésta, al menos a mi juicio, debería desarrollarse a nivel estatal ya que no solo reduciría la mortalidad sino que ademas optimizaría de forma significativa el coste sanitario.
Estimado Paco. Efectivamente subyace un razonamiento que justifica que a mayor número de pruebas y más opiniones de especialistas más certero será el diagnóstico. Sin duda hay gran parte de verdad en este planteamiento. El desarrollo de más técnicas de diagnóstico y los grupos clínicos para el debate de casos han ayudado mucho al progreso de la medicina. Pero quizás estamos pecando por exceso y los clínicos, entre otras razones por la premura en el tiempo y por la saturación de agendas de consulta, estamos perdiendo la costumbre del razonamiento clínico. Evadimos elaborar una lista de diagnósticos apriorísticos y por tanto la solicitud de pruebas complementarias no se realiza en función de probabilidades pre-prueba sino en función de la rapidez de un diagnóstico. Muchas de estas complementarias serán normales y nos obligará a pedir otras hasta encontrar algo alterado o en “el peor de los casos” a hacer un replanteamiento del caso clínico. Esta espiral se hace interminable si la atención está fragmentada entre varios especialista.
EliminarCompletamente de acuerdo en la necesidad de una sensibilización social que no sólo corresponde al estado sino a todos los miembros de la comunidad.
Buenas Doctor Miralles, decirle que es Usted igual de claro y didáctico en sus artículos como en sus diagnósticos.
ResponderEliminarPienso que la sobreinformación que estamos viviendo, aparte de evidentemente su parte positiva, tiene otra no tan positiva,que nos hace llegar a consulta médica y explicarle al Facultativo qué pruebas nos debe solicitar. Un saludo!!
El acceso de los pacientes a información es algo positivo y acorde a los tiempos en los que nos movemos. La relación médico-paciente está virando dese el paternalismo clínico a la toma de decisiones compartidas donde la opinión del paciente es primordial. Creo que uno de los problemas es el saber filtrar la información, obtenerla de las mejores fuentes y tener la capacidad de integrarla en un razonamiento clínico normalizado. Este es uno de los papeles que hemos de asumir los médicos en el futuro. Lejos de ser una amenaza es una gran oportunidad de acercamiento al paciente. Es importante que éste respete la capacidad profesional del médico y lo vea como un aliado en la búsqueda de la mejor solución a su problema de salud.
EliminarYo creo que una atención primaria fuerte y mejor formada en temas de geriatría y una geriatría hospitalaria y comunitaria resolutiva y más y mejor asentada en nuestro sistema sanitario podrían mejorar la calidad asistencial al anciano, prevenir el deterioro funcional y los síndromes geriátricos, reducir la iatrogenia y reducir los costes de un sistema ineficiente.
ResponderEliminarCreo que en nuestro sistema disponemos de médicos de familia bien formados. Uno de los problemas es la falta de tiempo para la atención de los pacientes a pesar de estar demostrado que los pacientes a los que se les dedica tiempo a informar son más adherentes a los tratamientos. En mi opinión falta autonomía en primaria y a veces este recurso se acaba utilizando como mero autorizador para acceder a un especialista al que se le remiten pacientes para solucionar problemas que deberían abordarse en otro ámbito. Comparto que una atención más comunitaria es necesaria. Son muchos los pacientes frágiles que no se benefician de la asistencia en hospitales de agudos y que en otro tipo de centros estarían mejor atendidos, pero para ello es importante que nuestros gestores se apliquen el planteamiento que hace Porter “….a veces es necesario gastar más en algunos servicios para reducir las necesidades de otros…”
EliminarLa confianza en tu médico o médica de família no tiene precio ni se valora en su justa medida.Si no tienes suerte te pueden asignar un médico que medicalize principalmente aunque a veces puedes cambiar.El profesional temporal o definitivamente quemado o con la ley del mínimo esfuerzo tira para adelante para poder llegar a la jubilación. Aunque en estos 10 años de recesión económica más las crisis económicas de las décadas anteriores,la profesión médica està realizando día a día y guardia tras guardia un sobreesfuerzo físico e intelectual q ya lo quisiea yo en otras profesiones. No nos valoramos en nuestro permanente esfuerzo y así nos va. La Primaria Especializada es la cenicienta con respecto a la Especializada Hospitalaria. Eso ni quita para felicitar también a los compañeros del Hospital que también han de bregar con escasos recursos humanos y la medicalización de la vida.
ResponderEliminarComparto tu opinión sobre lo injustamente devaluada que está la relación con los médicos de familia. Me parece que es una tarea pendiente de nuestro sistema recolocar a la atención primaria en un lugar más prioritario y desde luego el artículo en cuestión así lo justifica. Precisamente la falta valoración de los médicos de familia ha hecho que muchos de ellos estén “quemados” en su actividad laboral, pero a pesar de ello mantienen cotas altísimas de profesionalismo. En mi modesto entender no vamos por buen camino ya que en lugar de “especializar” a primaria estamos “primarizando” las especialidades. Los pacientes se van de alta con citas de consulta para varios especialistas hospitalarios que revisarán pacientes con problemas perfectamente asumibles en atención primaria, aumentando por tanto las listas de espera a especialistas y descapitalizando la medicina familiar y comunitaria.
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