Laura Diego Del Río y Pedro Rey
Durante las últimas décadas se ha producido un aumento dramático de la información clínica disponible para los profesionales sanitarios y se han establecido documentos de referencia de best practice en diferentes áreas de la medicina. Son un ejemplo de ello las numerosas guías de práctica clínica elaboradas por multitud de instituciones distintas. A pesar de la gran cantidad de críticas que han recibido sobre sus limitaciones, su elaboración se ha acompañado de un gran esfuerzo para establecer los estándares de calidad y de una cuantiosa publicación de literatura sobre las estrategias de adopción de las mismas en la práctica clínica. No obstante, ante tal abundancia de información existen ciertas dudas sobre si realmente llegan a leerse y utilizarse. Analicemos las razones principales y veamos qué se puede hacer para cambiar esta (falta de) práctica, bajo el prisma de la economía del comportamiento.
1. Sobrecarga informativa
El volumen actualmente existente de guías es tal que resulta inmanejable. A la cantidad se añade que es difícil elegir entre ellas, lo que en un principio puede parecer un aspecto positivo, pero ¿realmente lo es? Tal variedad de información puede a su vez contribuir a generar dudas sobre la calidad de todas ellas –que “no puede ser igual”–, o sobre posibles conflictos de interés –dependiendo de qué institución las promueva– que sesguen el enfoque de la información ofrecida. Ante la dificultad de elegir se puede optar por no elegir ninguna. Veamos, por ejemplo, este experimento clásico proveniente del área del marketing: los clientes de un supermercado pueden probar o bien uno entre seis tarros de mermelada de distintos sabores, o bien uno entre 24. Sorprendentemente, los resultados observados en múltiples tests similares muestran que, aun cuando se podría pensar que es más fácil encontrar la mermelada que más le gusta a uno entre un mayor número de sabores, las ventas de mermeladas son menores cuantas más opciones existen. Trasladando los resultados a las guías de práctica clínica, concentrar la producción de guías en organizaciones reconocidas, especializadas y con recursos que garanticen la calidad metodológica podría ayudar a paliar el problema.
2. Cambio de hábitos
La agenda del clínico es naturalmente exigente. Trabaja en un entorno en el que es necesario tomar decisiones sobre los pacientes de forma continua y en situaciones de stress. En este contexto resulta complicado localizar la información necesaria en el tiempo disponible y es más sencillo seguir los hábitos establecidos. Introducir incentivos que estimulen el cambio de ciertas prácticas, como efectuar una consulta a una guía antes de decidir un tratamiento, puede funcionar en ciertos casos, pero también ser interpretado como una intromisión. En todo caso, los incentivos bien diseñados que promuevan un nuevo tipo de práctica clínica pueden ser necesarios tan solo durante un breve periodo de tiempo, puesto que nos cuesta cambiar nuestras costumbres y, una vez hemos adquirido el hábito de consultar las guías, retirar el incentivo no conlleva necesariamente que volvamos a cambiar el comportamiento.
3. Limitaciones cognitivas y efectos de presentación
Las guías de práctica clínica están producidas por instituciones cuya preocupación fundamental es la calidad metodológica más que la usabilidad real de la guía por el usuario final. Parte de la información disponible en muchas de estas guías no está pensada precisamente para ayudar a un profesional sanitario a tomar la mejor decisión sobre un paciente en concreto, lo que dificulta el acceso a la información esencial de forma más ágil. Por ejemplo, una auditoría realizada en el año 2005 en el Reino Unido mostró que durante un periodo relativamente tranquilo, en una unidad de agudos se produjeron visitas de 18 pacientes que sumaban un total de 44 diagnósticos, identificándose 3.679 páginas de guías de práctica clínica relacionadas con el cuidado inmediato de dichos pacientes. Esto significa que para atenderlos se necesitarían unas 122 horas de lectura suponiendo que se dedicasen dos minutos a leer cada página. En este sentido, sería deseable que las guías de práctica clínica se acompañasen de otros materiales simplificados o infografías que facilitasen la lectura. Existen buenos ejemplos de guías de calidad que destilan y concentran la información esencial en dos páginas y que las hacen fácilmente manejables durante la consulta. Como la mayor parte de las medidas que proponemos, y tal como hacen los expertos en marketing, se pueden realizar tests de diseño sobre distintas formas de presentar la información asignadas aleatoriamente y evaluar directamente los resultados en salud.
4. Sesgos en la interpretación de los riesgos asociados
Generalmente se asume que sólo los pacientes tienen problemas con la interpretación de datos, no su médico, entre otras razones porque necesitamos otorgar autoridad a quien decide por nosotros en algo que nos asusta y sobre lo que tenemos poca información. Sin embargo, ya nos hemos referido al trabajo de psicólogos como Gerg Gigerenzer, quien muestra la disparidad de interpretaciones entre profesionales sanitarios sobre los verdaderos riesgos asociados al resultado de un test clínico. De forma similar, como señalé en esa entrada, los médicos y gestores sanitarios también se ven influidos por la forma en que se presenta la información de los riesgos asociados, llegando a tomar decisiones muy dispares en función de que la información se presente de manera positiva o negativa. Por ello, todo lo que podamos ganar en simplificación y objetividad en cuanto a presentación de los riesgos en las guías de práctica clínica contribuirá a su correcto uso.
5. Recomendaciones contradictorias y multimorbilidad
La gran cantidad de guías de práctica clínica disponibles facilita que se encuentren recomendaciones relativamente contradictorias para una misma patología, dependiendo de la guía que se consulte. Además, las guías están generalmente centradas en el manejo y abordaje de una única patología aislada, cuando la realidad es que la multimorbilidad es la norma, más que la excepción, y aún más a medida que la esperanza de vida aumenta. Se estima que el 40% de los pacientes mayores de 80 años tienen diagnosticadas por lo menos cuatro enfermedades crónicas, pero en general pocas guías consideran que los pacientes puedan sufrir otras enfermedades. Algunas guías, como las de EPOC, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus, tienen en cuenta otras posibles comorbilidades, pero generalmente no dan recomendaciones sobre el manejo de pacientes con multimorbilidad, por cuya razón el potencial de interacción medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad es elevado. Rediseñar guías agrupadas por casos clínicos frecuentes y reales, en lugar de por patologías aisladas, podría hacer más útil, e incluso menos peligroso, su uso.
6. Sesgos de confianza y del statu quo
El llamado “sesgo del statu quo” nos lleva a preferir no cambiar una decisión o un uso o costumbre a pesar de que las circunstancias cambien, lo que puede deberse a una necesidad de reafirmar la imagen que tenemos de nosotros mismos o la que proyectamos sobre otros, porque nos gusta mostrarnos como personas seguras. ¿Quién confía en una figura de autoridad que necesita consultar “un librito” para tomar una decisión clínica? De forma similar, otorgamos mayor confianza a quien está cerca de nosotros que a una autoridad exterior. De hecho, es bien sabido que muchas de las dudas que surgen en la práctica clínica se resuelven a través de compañeros con los que se tiene confianza o de los que se puede obtener información de forma muy rápida. Esto, a su vez, provoca que se creen tradiciones de usos y costumbres entre servicios clínicos que cuesta adaptar y cambiar cuando la evidencia clínica lo exige.
En el mejor de los casos, y aún cuando se hayan leído guías de práctica clínica, es extremadamente complicado cambiar los hábitos de los individuos, también de los médicos. El sector sanitario es extremadamente conservador, en parte debido a los riesgos que afronta. Vinay Prasad, de quien hemos hablado varias veces en este blog, describe en su libro Medical Reversal que a partir del momento en que la evidencia muestra que una práctica no tiene valor existe cierta inercia que hace que no caiga en desuso hasta 10 años después de que se haya demostrado su ineficacia. En este contexto, favorecer la formación continua, reglada, con materiales en los que se adquiere confianza pero que quedan para uso posterior a la formación, puede ser clave.
Replanteemos, por lo tanto, el número, el diseño y el objetivo de las guías de práctica clínica para que, al leerlas, se conviertan en un buen aliado del profesional sanitario. Otro día hablaremos de qué se puede hacer para que no solo se lean, sino que se usen bien.
1. Sobrecarga informativa
El volumen actualmente existente de guías es tal que resulta inmanejable. A la cantidad se añade que es difícil elegir entre ellas, lo que en un principio puede parecer un aspecto positivo, pero ¿realmente lo es? Tal variedad de información puede a su vez contribuir a generar dudas sobre la calidad de todas ellas –que “no puede ser igual”–, o sobre posibles conflictos de interés –dependiendo de qué institución las promueva– que sesguen el enfoque de la información ofrecida. Ante la dificultad de elegir se puede optar por no elegir ninguna. Veamos, por ejemplo, este experimento clásico proveniente del área del marketing: los clientes de un supermercado pueden probar o bien uno entre seis tarros de mermelada de distintos sabores, o bien uno entre 24. Sorprendentemente, los resultados observados en múltiples tests similares muestran que, aun cuando se podría pensar que es más fácil encontrar la mermelada que más le gusta a uno entre un mayor número de sabores, las ventas de mermeladas son menores cuantas más opciones existen. Trasladando los resultados a las guías de práctica clínica, concentrar la producción de guías en organizaciones reconocidas, especializadas y con recursos que garanticen la calidad metodológica podría ayudar a paliar el problema.
2. Cambio de hábitos
La agenda del clínico es naturalmente exigente. Trabaja en un entorno en el que es necesario tomar decisiones sobre los pacientes de forma continua y en situaciones de stress. En este contexto resulta complicado localizar la información necesaria en el tiempo disponible y es más sencillo seguir los hábitos establecidos. Introducir incentivos que estimulen el cambio de ciertas prácticas, como efectuar una consulta a una guía antes de decidir un tratamiento, puede funcionar en ciertos casos, pero también ser interpretado como una intromisión. En todo caso, los incentivos bien diseñados que promuevan un nuevo tipo de práctica clínica pueden ser necesarios tan solo durante un breve periodo de tiempo, puesto que nos cuesta cambiar nuestras costumbres y, una vez hemos adquirido el hábito de consultar las guías, retirar el incentivo no conlleva necesariamente que volvamos a cambiar el comportamiento.
3. Limitaciones cognitivas y efectos de presentación
Las guías de práctica clínica están producidas por instituciones cuya preocupación fundamental es la calidad metodológica más que la usabilidad real de la guía por el usuario final. Parte de la información disponible en muchas de estas guías no está pensada precisamente para ayudar a un profesional sanitario a tomar la mejor decisión sobre un paciente en concreto, lo que dificulta el acceso a la información esencial de forma más ágil. Por ejemplo, una auditoría realizada en el año 2005 en el Reino Unido mostró que durante un periodo relativamente tranquilo, en una unidad de agudos se produjeron visitas de 18 pacientes que sumaban un total de 44 diagnósticos, identificándose 3.679 páginas de guías de práctica clínica relacionadas con el cuidado inmediato de dichos pacientes. Esto significa que para atenderlos se necesitarían unas 122 horas de lectura suponiendo que se dedicasen dos minutos a leer cada página. En este sentido, sería deseable que las guías de práctica clínica se acompañasen de otros materiales simplificados o infografías que facilitasen la lectura. Existen buenos ejemplos de guías de calidad que destilan y concentran la información esencial en dos páginas y que las hacen fácilmente manejables durante la consulta. Como la mayor parte de las medidas que proponemos, y tal como hacen los expertos en marketing, se pueden realizar tests de diseño sobre distintas formas de presentar la información asignadas aleatoriamente y evaluar directamente los resultados en salud.
4. Sesgos en la interpretación de los riesgos asociados
Generalmente se asume que sólo los pacientes tienen problemas con la interpretación de datos, no su médico, entre otras razones porque necesitamos otorgar autoridad a quien decide por nosotros en algo que nos asusta y sobre lo que tenemos poca información. Sin embargo, ya nos hemos referido al trabajo de psicólogos como Gerg Gigerenzer, quien muestra la disparidad de interpretaciones entre profesionales sanitarios sobre los verdaderos riesgos asociados al resultado de un test clínico. De forma similar, como señalé en esa entrada, los médicos y gestores sanitarios también se ven influidos por la forma en que se presenta la información de los riesgos asociados, llegando a tomar decisiones muy dispares en función de que la información se presente de manera positiva o negativa. Por ello, todo lo que podamos ganar en simplificación y objetividad en cuanto a presentación de los riesgos en las guías de práctica clínica contribuirá a su correcto uso.
5. Recomendaciones contradictorias y multimorbilidad
La gran cantidad de guías de práctica clínica disponibles facilita que se encuentren recomendaciones relativamente contradictorias para una misma patología, dependiendo de la guía que se consulte. Además, las guías están generalmente centradas en el manejo y abordaje de una única patología aislada, cuando la realidad es que la multimorbilidad es la norma, más que la excepción, y aún más a medida que la esperanza de vida aumenta. Se estima que el 40% de los pacientes mayores de 80 años tienen diagnosticadas por lo menos cuatro enfermedades crónicas, pero en general pocas guías consideran que los pacientes puedan sufrir otras enfermedades. Algunas guías, como las de EPOC, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus, tienen en cuenta otras posibles comorbilidades, pero generalmente no dan recomendaciones sobre el manejo de pacientes con multimorbilidad, por cuya razón el potencial de interacción medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad es elevado. Rediseñar guías agrupadas por casos clínicos frecuentes y reales, en lugar de por patologías aisladas, podría hacer más útil, e incluso menos peligroso, su uso.
6. Sesgos de confianza y del statu quo
El llamado “sesgo del statu quo” nos lleva a preferir no cambiar una decisión o un uso o costumbre a pesar de que las circunstancias cambien, lo que puede deberse a una necesidad de reafirmar la imagen que tenemos de nosotros mismos o la que proyectamos sobre otros, porque nos gusta mostrarnos como personas seguras. ¿Quién confía en una figura de autoridad que necesita consultar “un librito” para tomar una decisión clínica? De forma similar, otorgamos mayor confianza a quien está cerca de nosotros que a una autoridad exterior. De hecho, es bien sabido que muchas de las dudas que surgen en la práctica clínica se resuelven a través de compañeros con los que se tiene confianza o de los que se puede obtener información de forma muy rápida. Esto, a su vez, provoca que se creen tradiciones de usos y costumbres entre servicios clínicos que cuesta adaptar y cambiar cuando la evidencia clínica lo exige.
En el mejor de los casos, y aún cuando se hayan leído guías de práctica clínica, es extremadamente complicado cambiar los hábitos de los individuos, también de los médicos. El sector sanitario es extremadamente conservador, en parte debido a los riesgos que afronta. Vinay Prasad, de quien hemos hablado varias veces en este blog, describe en su libro Medical Reversal que a partir del momento en que la evidencia muestra que una práctica no tiene valor existe cierta inercia que hace que no caiga en desuso hasta 10 años después de que se haya demostrado su ineficacia. En este contexto, favorecer la formación continua, reglada, con materiales en los que se adquiere confianza pero que quedan para uso posterior a la formación, puede ser clave.
Replanteemos, por lo tanto, el número, el diseño y el objetivo de las guías de práctica clínica para que, al leerlas, se conviertan en un buen aliado del profesional sanitario. Otro día hablaremos de qué se puede hacer para que no solo se lean, sino que se usen bien.
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