lunes, 17 de junio de 2019

Centralización de la cirugía compleja: claroscuros y propuestas








@varelalaf
Un grupo numeroso de cirujanos europeos y norteamericanos han publicado en Annals of Surgery una revisión de las dificultades de la centralización de la cirugía compleja en todo el mundo, un asunto complejo en sí mismo, que cuenta con múltiples actores, empezando por los gobiernos y los respectivos modelos de financiación y continuando por los hospitales, los médicos implicados y sus correspondientes sociedades científicas. Es sorprendente, sin embargo, que los pacientes raramente aparezcan en ese tipo de debates.


Una evidencia abrumadora a favor de la centralización

Desde 1979, año de la primera publicación sobre el tema, se ha demostrado sobradamente lo que dictaba la intuición. Es decir, que el volumen de los procedimientos quirúrgicos complejos atesorados por un solo equipo está relacionado con la supervivencia de los pacientes intervenidos. Posteriores estudios han ido refinando el análisis y han concluido que los centros con mejores resultados saben, en primer lugar, ajustar las indicaciones, pero sobre todo están preparados para el rescate de incidencias, mediante la detección preventiva de complicaciones y la posterior actuación de equipos bien entrenados que dan servicio postoperatorio crítico del más alto nivel. Sorprendentemente, 40 años después, según los autores de la revisión, los planes de centralización están teniendo muchas dificultades en todas partes.

Desbarajuste en las regulaciones

Los expertos consideran que los conceptos centralizadores, en general, están bien establecidos para los transplantes, la cirugía pediátrica y la neurocirugía, mientras que en todas las otras especialidades los criterios son bastante discrepantes. Valgan, a modo de ejemplo, las amplias variaciones del número mínimo de intervenciones exigidas por los diferentes gobiernos. Para el cáncer de esófago, las cifras muestran un rango que va de los 6 casos anuales de España a los 80 de Dinamarca, y para las resecciones de páncreas, la gama de intervenciones mínimas también es muy extensa: des de los 10 de Suiza, Noruega o Alemania a los 80-100 del Reino Unido y Dinamarca, rangos que se van repitiendo en todos los procesos complejos revisados ​​por los autores. Es curioso que, en todos ellos, España acostumbra a estar en una posición muy permisiva.

Propuestas de los expertos

La European Surgical Association promovió un estudio Delphi que tenía por finalidad consensuar propuestas que ayudaran a superar las dificultades para la centralización de la cirugía compleja, de las que me gustaría destacar las siguientes:
  1. Los proyectos de centralización deberían fundamentarse en enfermedades o sistemas, por ejemplo cáncer pancreático o enfermedades complejas del sistema hepático-biliar-pancreático, en vez de hacerlo en procesos quirúrgicos específicos como pancreatectomía.
  2. El número mínimo de casos se debe atribuir a un equipo o a un centro y no a un cirujano.
  3. Se debería intentar equilibrar la cuestión territorial (si es posible) para evitar que la concentración sea excesiva en un punto (normalmente una ciudad grande).
  4. La centralización debe tener fuerza legal y debe obligar por igual al sector público y al privado.
  5. El gobierno debe garantizar la accesibilidad de todos los ciudadanos que lo requieran.
De acuerdo con el estudio, los hospitales que disponen de un programa centralizado de cirugía compleja deberían comprometerse a:
  1. Dotarse de la infraestructura apropiada y actualizada.
  2. Disponer de plantillas suficientes de profesionales bien entrenados que cubran todas las necesidades del proceso clínico.
  3. Potenciar el trabajo en equipo multidisciplinar.
  4. Trabajar en red con otros centros del territorio para descentralizar los servicios que requieren proximidad.
  5. Disponer de programas avanzados de formación de los profesionales.
  6. Garantizar la calidad de los procesos y la seguridad de los pacientes.
  7. Fomentar la investigación evaluativa y los ensayos clínicos.
  8. Facilitar las auditorías externas y compartir datos con otros programas homólogos para el benchmarking.
Hay que implicar a los pacientes

A los cirujanos que participaron en el Delphi se les olvidaron los pacientes. Por ello creo que a las recomendaciones les haría falta un enfoque en este sentido, como por ejemplo: introducir metodología de decisiones compartidas, replantear los outcomes teniendo en cuenta la percepción de los enfermos (PROM) e incorporar pacientes en el replanteamiento de los procesos y circuitos, con elementos de desing thinking y escalas de evaluación de la experiencia percibida (PREM).

Algunas veces, pocas, la evidencia dice que una manera de organizarse es valiosa para los pacientes, tal como ha ocurrido con los transplantes y los códigos infarto e ictus. Ahora es el turno de la centralización rigurosa de la cirugía compleja, un deber moral ineludible para planificadores, directivos y médicos.


Jordi Varela
Editor

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