lunes, 6 de abril de 2015

Cuando el sobrediagnóstico se politiza








Rudy Giuliani, alcalde republicano de Nueva York aquel fatídico 11 de septiembre, en un mitin electoral dijo: "Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los cinco años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es sólo del 44%." Hay que aclarar que en EEUU el cribaje del PSA está muy extendido, mientras que en el Reino Unido no. Según Gerd Gigerenzer (el caso lo he extraído de su libro "Risk Savvy"), las palabras de Giuliani encubren un gran error, porque en realidad, aunque parezca una contradicción, la mortalidad por cáncer de próstata en los dos países es prácticamente la misma. Entonces, ¿cómo puede ser que las supervivencias sean tan diferentes? Para explicarlo, Gigerenzer describe dos sesgos que fomentan el error intencionado del político conservador:


El sesgo del adelanto (lead time bias)
 

Imaginemos que un hombre británico es diagnosticado de cáncer de próstata a los 67 años debido a los síntomas propios de la enfermedad y muere tres años después, a los 70 años. Su supervivencia a los 5 años del diagnóstico es del 0%. Por otra parte, en un caso similar, un hombre americano es diagnosticado precozmente a los 60 años, gracias a un programa de cribaje, pero muere también a los 70 años. Su supervivencia a los 5 años habrá sido del 100%, pero en cambio habrá vivido tantos años como el británico, con la diferencia de que habrá tenido que soportar el tratamiento durante 10 años, en cambio el británico sólo lo habrá tenido que hacer durante 3 años.

El sesgo del sobrediagnóstico 

Ahora imaginemos 1.000 británicos diagnosticados de cáncer de próstata (sin cribaje) con una supervivencia a los 5 años del 44% (parte superior del gráfico). En cambio en EEUU (parte de abajo), para los mismos 1.000 casos de cáncer habrán aflorado otros 2.000 que corresponderán al concepto de cáncer no progresivo, que quiere decir que se han encontrado células cancerosas, pero que no evolucionarán, o que no lo harán con suficiente fuerza como para provocar la muerte de la persona, y por tanto serán 2.000 casos que artefactarán el cálculo de supervivencia hasta alcanzar el 81% que Giuliani lució en su mitin político. Pero noten que para los dos colectivos, el número de muertos a los 5 años del diagnóstico es el mismo: 560. Las cifras, pues, son muy claras, el cribaje del PSA no hace más que alertar a una cantidad ingente de hombres que habrían vivido con su cáncer, pero que no habrían muerto a causa de él.

La respuesta de Gigerenzer contra la manipulación: cajas de iconos (icon-boxes)
 

La fórmula comunicativa contra la manipulación de la información que propone el profesor Gigerenzer es sencilla: mostrar siempre los datos en términos absolutos y representarlos con iconos. Y como muestra vean lo útil que es la icon-box del cribaje de cáncer de próstata. En la columna de la izquierda del gráfico se ven representados 100 hombres de más de 50 años sin cribaje. ¿Qué les habrá pasado a los 10 años? Pues que 20 habrán muerto por cualquier motivo, de los cuales uno por cáncer de próstata. ¿Y  los del programa de cribaje? Ya ven, el número de muertes globales será el mismo, de los cuales también uno será a causa del cáncer de próstata, pero en cambio los efectos colaterales del programa serán los siguientes: 2 hombres sufrirán tratamiento innecesario (sobrediagnosticados) y 18 serán alertados falsamente tras ser sometidos a la inefable biopsia. En resumen, a igualdad en el número de muertes, el cribaje del cáncer de próstata promueve actuaciones clínicas inapropiadas.

Les invito a que vayan a la página web de Harding Center for Risk Literacy y busquen las icon-boxes o facts-boxes en la columna de la derecha. Encontrarán 6 en abierto y verán como son muy útiles para comunicar y conseguir que las personas entiendan los riesgos de ciertas decisiones clínicas que les implican.


Jordi Varela
Editor

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