Gestión clínica moderna: los fundamentos

En las últimas décadas, la gestión clínica ha tenido un par de disrupciones conceptuales que han ido generando interés por el acto asistencial como objeto de estudio. La primera de ellas fue cuando, a principios de los 90, Muir Gray, David Sackett y un grupo de epidemiólogos británicos bajaron la epidemiología clínica desde la academia a la consulta y desarrollaron la medicina basada en la evidencia; y la segunda surgió cuando los gobiernos y los profesionales sanitarios fueron conocedores de la capacidad de hacer daño que se derivaba del trabajo clínico. El informe "To err is human" del Institute of Medicine de finales de 1999 dio el pistoletazo de salida de los programas de seguridad de pacientes. Ahora, en la segunda década del siglo XXI, a partir de aquellos fundamentos (evidencia + seguridad), todo el interés está puesto en saber qué valor aporta la práctica clínica a la salud de las personas.

Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna

Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.



La lucha contra el despilfarro clínico de Shannon Brownlee. A partir del libro "Overtreated", la autora se afilió a Lown Institute desde donde comenzó el movimiento Right Care Alliance. En este panel conceptual, la posición de Brownlee, reconocida periodista científica, es el de aportar reflexión sobre el impacto social de una práctica clínica que no acaba de centrarse en el valor salud. Right Care Alliance es el movimiento cristalizador del debate profesional y social sobre todos los aspectos controvertidos de la gestión clínica actual: sobrediagnóstico, decisión clínica compartida, transparencia de la investigación, aparición de nuevas enfermedades bajo la presión del consumismo, tecnificación inapropiada del final de vida, etc.

El impulso de los profesionales para hacer las cosas mejor según Donald Berwick. Pediatra de profesión, Berwick, ha ejercido diversos cargos públicos en EEUU y creó el Institute for Healthcare Improvement (IHI) desde donde lanzó un instrumento tan sencillo como útil, el Triple Aim, un triángulo para medir si un proyecto de mejora clínica está equilibrado, de acuerdo con un test básico: a) ¿se espera que el nuevo proyecto mejore la efectividad clínica? b) ¿será bueno también para la experiencia del paciente? c) ¿será eficiente? Hoy hay montones de proyectos liderados por profesionales de la clínica que son Triple Aim, y que están aportando mucha calidad a los sistemas sanitarios.

Los cambios organizativos que propone Richard Bohmer. Médico y profesor de Harvard, Bohmer es un autor que elabora criterios para ejecutar la gestión clínica moderna, y la cuestión que responde en su libro es la que está en la mente de todos los gestores clínicos: "¿Todo esto como lo haremos?" La receta bohmeriana se concreta en tres puntos: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria.

A veces, cuando las cosas cuestan tanto, o cuando desfallecemos, es saludable darse un paseo por los fundamentos, para tomarse un respiro antes de volverlo a intentar. Y por ello este post.


Jordi Varela

Editor