lunes, 13 de abril de 2015

Ahorrar sangre: estrategias para romper resistencias


La evidencia es clara: evitar transfusiones innecesarias salva vidas y genera ahorros con criterio clínico. La revista Nature se hace eco de este aforismo en un artículo que recoge la investigación que viene insistiendo en que de sangre la justa y necesaria (ver también en este blog: "Sangre cuanta menos mejor"). Esta cuestión de la sangre es muy curiosa, y contradictoria. No en vano, para las naciones modernas, poder disponer de un sistema de donación voluntaria es motivo de orgullo. Mucha gente lo cree y, cuando hay un desastre, la primera reacción de muchos ciudadanos es acudir a hacer cola para donar sangre. Y hay que resaltar que la evidencia va a favor de la intuición popular: las transfusiones funcionan mejor para los accidentados con hemorragias importantes y para los pacientes más complejos, pero en cambio pueden ser perniciosas para los pacientes con problemas más livianos.

¿Transfusión = trasplante?

Los hematíes transfundidos tienen dos problemas, el primero es que en el proceso de almacenamiento pierden flexibilidad, lo que les puede hacer disminuir efectividad en el transporte de oxígeno, y el segundo es que en realidad son células ajenas que contienen antígenos (más allá de los ABO y Rh) que despiertan reacciones inmunológicas de intensidades variadas. Sobre estas cuestiones fisiopatológicas no hay todavía suficiente investigación, pero muchos creen que en estos dos puntos se halla el origen de los problemas transfusionales.


¿Por qué ahora se duda de las transfusiones (y antes no)?


Las transfusiones ocupan un lugar en el imaginario popular y en plena guerra (tanto la civil española como después la mundial), que es cuando se logró industrializar el proceso tranfusional, el clima no estaba para hacer ensayos clínicos. Esto se entiende, pero la pregunta es, ¿cómo es que hasta 1999 (más de medio siglo después de la finalización de la segunda guerra mundial) no aparece el primer ensayo clínico que cuestiona la efectividad de las transfusiones? Y la respuesta, lejos de ser científica, se mueve en el mundo del trabajo clínico, debido a que los pacientes transfundidos sufren problemas agudos de evolución incierta o patologías de base (como cáncer) de mal pronóstico y, por tanto, si en el proceso aparecen complicaciones, o incluso la muerte, es casi imposible saber en qué grado la introducción de hematíes ajenos ha contribuido al desenlace.

La cabeza piensa una cosa y el corazón hace otra

Se sabe que hoy la mayoría de médicos prescriptores conocen la evidencia y son conscientes de que hay que ser restrictivos en las indicaciones de las transfusiones, pero la realidad clínica que explica el artículo de Nature es otra, si no vean dos ejemplos: a) una auditoría británica de 2011 realizada sobre más de 9.000 transfusiones determinó que la mitad de ellas eran potencialmente evitables, b) en dos UCI de Johns Hopkins Hospital, aunque la gran mayoría de los médicos aseguraron que conocían el dintel transfusional, una revisión de historias clínicas desveló que entre el 84% y el 92% de los pacientes transfundidos lo habían sido con niveles de hemoglobina superiores a los admitidos por los propios médicos.

La estrategia de Stanford Hospital para ahorrar sangre 

En Stanford, cuando un médico prescribe una transfusión, el sistema, de manera automática, comprueba los niveles de hemoglobina del paciente, y si están por encima del umbral transfusional, en pantalla aparece un escrito que, amablemente, recuerda al médico lo que dice la guía sobre el tema y le pide que justifique su decisión. Como ven en el gráfico, se ha observado que esta acción ha ahorrado un 24% de transfusiones, se supone que innecesarias, con una repercusión directa de un ahorro de 1,6 millones de dólares, además de una reducción notable en la ocupación de camas y una bajada de la mortalidad de los pacientes transfundidos, desde el 5,5% al ​​3,3%.

Patient Blood Management (PBM): una estrategia global para transfundir apropiadamente


Los proyectos PBM (ver en este mismo blog: "Ahorro de sangre: más calidad, menos morbimortalidad, menos costes") elaboran estrategias que van más allá de la de Stanford, ya que no sólo abarcan el umbral transfusional, sino que aplican pautas para optimizar el volumen de hematíes antes de ciertas operaciones quirúrgicas programadas, además de garantizar técnicas para reducir hemorragias durante las intervenciones. PBM está considerado hoy un proyecto "Triple Aim," debido a que mejora la vivencia de los enfermos, mejora resultados clínicos y reduce costes.


Jordi Varela
Editor

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