viernes, 22 de enero de 2016

Prevención cardiovascular en gente mayor: aportaciones de la escuela florentina



En el post de hoy me permitiré un ejercicio peligroso de equilibrismo histórico, utilizando una figura de gran relieve por encabezar la revolución copernicana, Galileo Galilei, como ejemplo de las aportaciones de los florentinos a la revolución en prevención cardiovascular en personas mayores. Peligroso porque Galileo nació en Pisa (Pisa y Florencia tienen relaciones similares a las de Reus y Tarragona!), Aunque vivió muchos años y murió en la preciosa colina de Arcetri, en Florencia, sede del histórico observatorio astronómico.

En abril de 2015, JAMA Internal Medicine publicó un artículo del geriatra de Florencia, compañero de residencia y amigo, Enrico Mossello, en el que demuestra que una presión arterial sistólica más baja (tertil inferior), según monitorización durante 24 horas, se asocia a un empeoramiento significativamente más marcado de la función cognitiva en los 9 meses siguientes, en pacientes con demencia y deterioro cognitivo leve tratados con antihipertensivos. Esta publicación le valió una invitación de la misma revista a publicar un editorial en la sección "Less is More”, donde analiza la evolución de las tendencias en prevención cardiovascular, desde la "poli-píldora", antiguo sueño de una única pastilla que incorporara diferentes principios activos eficaces sobre diferentes dianas, hasta el concepto más actual de prevención personalizada.


Estos resultados no son sorprendentes, en la línea de las últimas recomendaciones sobre manejo de la hipertensión del Joint National Committee (JNC-8), que revisó al alza los valores en ancianos (marcando 150/90 mmHg como umbral para definir hipertensión a partir de los 60 años). Hace tiempo que los geriatras se han movido en la misma dirección relativa a la diabetes tipo 2, demostrando en primer lugar que en personas mayores hay que prestar igual o más atención en evitar hipoglucemias que en contener estrictamente la glucemia, y en segundo lugar advirtiendo que los indicadores de control glicémico en ancianos deben ser diferentes y relajados respecto a las personas más jóvenes (hemoglobina glicosilada entre 7,6 y 8,5% en personas mayores frágiles, con deterioro cognitivo o funcional o esperanza de vida corta).

Se trata pues de una revolución copernicana, y, haciendo una reflexión más general sobre el recorrido de la prevención cardiovascular en las personas mayores, se pueden sacar lecciones interesantes. Si miramos atrás, nos damos cuenta de que:
  • antiguamente, cuando se consideraba que al envejecer la patología y el descenso funcional eran inevitables, la referencia de presión arterial sistólica máxima en ancianos se estimaba hasta 100 + edad mmHg.
  • posteriormente, al menos desde cuando yo iba por Florencia en pantalones cortos, la medicina basada en la evidencia (¿qué evidencia?) nos orientó a un control estricto indiscriminado, y las guías insistieron durante décadas en valores de presión óptima (120 mmHg) y normal (130 mmHg) para todos.
  • ya hacía años que varios estudios observacionales en personas mayores venían avisando de la posibilidad de una relación en forma de "J" entre presión arterial y resultados negativos de salud, sobre todo en personas frágiles. Recuerdo, por ejemplo, una revisión muy bonita del grupo sueco de Laura Fratiglioni (otra florentina, neuróloga y destacada epidemióloga del envejecimiento del Instituto Karolinska de Estocolmo), especulando que, en personas con demencia, sobre todo con componente vascular asociado, una presión más baja podía ser perjudicial, posiblemente debido a una peor circulación a través de arteriolas más rígidas.
  • finalmente aterrizamos en el mundo de las prácticas clínicas de valor (Less is More), que ponen en crisis actuaciones desproporcionadas respecto a la situación y los objetivos reales de los pacientes, como sería el mantenimiento de actuaciones de prevención cardiovascular primaria o secundaria en personas con enfermedad avanzada.
  • igualmente, como el amigo Mossello avisa, tampoco debemos volver al fatalismo inicial respecto al envejecimiento (ageism). Ante un anciano, por ejemplo, con buena función o sin deterioro cognitivo, debemos mantener la alerta en prevención (tanto tratando la hipertensión de acuerdo con las recomendaciones, como con dianas más estrictas en diabéticos), y ante un deterioro cognitivo también tenemos que ajustar las actuaciones de manera individualizada.
  • en este sentido la detección de fragilidad puede ser muy útil, tal y como destaca una publicación del Journal of the American College of Cardiology, que incluye entre los autores uno de los padres del concepto de fragilidad, Luigi Ferrucci (otro ilustre florentino, actualmente director de investigación del National Institute of Aging de EE.UU.) La fragilidad es un factor potente de riesgo de eventos adversos en personas mayores, incremental respecto a los modelos de riesgo cardiovascular existentes, y, textualmente, "ayuda a los clínicos a definir las mejores opciones terapéuticas para sus pacientes". Reenvio el lector, sobre este aspecto, a los posts previos que he publicado en este blog.
Para sintetizar, y retomando conceptos clave que ya recoge la guía de abordaje de las personas con cronicidad y multimorbilidad de la American Geriatrics Society, hace falta:
  • tener una visión crítica de la evidencia disponible. ¿Los datos observados están realmente derivadas de poblaciones comparables a las personas en las que la queremos aplicar?
  • realizar un abordaje individualizado, incluso en prevención, teniendo en cuenta la clínica (y la gravedad de las diferentes patologías), el pronóstico relativo, la fragilidad como factor añadido medible de riesgo de empeoramiento y discapacidad, y los objetivos y preferencias de los pacientes.
  • cambiar la lógica de los estudios, de intervención en particular, para incluir más personas mayores con condiciones que reflejen la realidad epidemiológica (incluso con deterioro cognitivo y demencia).
  • puede que haya que replantear también la manera de marcar objetivos a los profesionales de salud, apuntando un cambio hacia objetivos territoriales ajustados por población. 
En otras palabras, hay que ser flexibles, evitar los dogmas de fe y adecuar las intervenciones y la investigación ante la complejidad y los cambios. Tal y como el personaje de Galileo afirma en la comedia, preciosa, de Bertold Brecht "Vida de Galileo", "Cuando nos encontramos ante un obstáculo, la vía más corta entre dos puntos puede ser una línea curva".

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