Justicia y equidad en el sistema sanitario

Si desde una perspectiva ética revisamos qué es el principio de justicia, veremos que se trata de un principio de mínimos (de convivencia) que está enfrentado al principio de felicidad que es de máximos ("justicia individual") y desgraciadamente a menudo se comete el error de hablar de justicia cuando en realidad se habla de felicidad (o conveniencia individual). Así mismo, desde la vertiente bioética, puede definirse la justicia cómo el hecho de tratar a cada uno como corresponda, con el fin de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.) Por otro lado, la equidad se define como la cualidad que mueve a dar a cada uno lo que se merece sin excederse o quedarse corto. Atendiendo a las definiciones, cuando hablamos de justicia y equidad, en el fondo, estamos realizando una reiteración, pues son términos sinónimos.

Hace pocos meses se publicaba un artículo editorial, en la revista Atención Primaria, que reflexionaba sobre la justicia y la equidad de los copagos (Simó Miñana 2015). El autor destacaba algunos aspectos como que:

• es de justicia que en un sistema sanitario de acceso universal y gratuito es necesario que su financiación se haga a partir de los impuestos
• los copagos pueden introducir desigualdad en el acceso sobre todo en los más enfermos y los más pobres o socialmente desfavorecidos
• necesidad sanitaria y demanda son prácticamente sinónimos, así la demanda sanitaria urgente lo es cuando lo expresa el ciudadano
• si no hay demanda expresada no significa que no haya necesidad, los sectores sociales más desfavorecidos también salen perjudicados
• las expectativas exageradas de salud generan consumismo sanitario en un entorno de recursos limitados y demanda infinitamente creciente

En un entorno de austeridad presupuestaria, se pueden tomar diferentes decisiones:

• aumentar los impuestos insistiendo en la "responsabilidad social" de los pagadores anónimos de impuestos
• excluir de cobertura pública algunos servicios que en la práctica equivale a un copago del 100% de las exclusiones, prestaciones que van exclusivamente a manos privadas
• introducir copago de parte de las prestaciones, con la consiguiente corresponsabilidad individual y el beneficio secundario en la financiación del sistema

El reto está en combinar la responsabilidad social, la individual y la solidaridad. El autor del editorial terminaba haciendo la siguiente pregunta: "¿Hasta qué punto los malos usos y sus consecuencias tienen su origen en la indiferencia a un coste que ninguno de sus actores, excepto el anónimo contribuyente, soporta?"

Aunque este tema daría pie a escribir un libro, espero que el lector me perdone por simplificar las reflexiones que propongo para poder ajustar la equidad (justicia) en un entorno económico tan adverso como el que estamos, y que como dicen los expertos ha venido para quedarse.

Insistiré una vez más en que es necesario que los diferentes niveles asistenciales convivan armónicamente y que fortalezcan más la cooperación y la red, teniendo la mirada centrada en el ciudadano. Todos los niveles asistenciales son necesarios, pero ha llegado la hora de pasar a la acción, no podemos esperar más. Es necesario que se hagan:

1. Políticas de salud acompañadas de recursos (€) más enfocadas a la comunidad y a la atención primaria que harán más eficiente y equitativo (justo) el sistema.
2. Recuperar recursos provenientes del despilfarro existente, para redistribuirlos allí donde son más necesarios y coste-efectivos.
3. Valorar en la introducción de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas cuál es el valor añadido que estas aportan y usar herramientas de análisis de coste-utilidad como por ejemplo los QALY (años de vida ajustados por calidad) para su valoración.
4. Avanzar en el pago por resultados (no por procedimientos) de salud que se obtienen en la comunidad.
5. Concienciar que el ciudadano es el responsable de su salud y toma decisiones sobre ésta con carácter vinculante, por lo tanto hay que fomentar autocuidado y autorresponsabilidad.

Para terminar les dejo una cita del General Practitioner (médico de familia) y profesor de la Universidad de Leicester, Marshall Marinker (1930), editor del libro Constructive Conversations about Health: Policy and Values (2006), y con muchas otras contribuciones a la Salud Pública del National Health Service. "La tarea diagnóstica del especialista es reducir la incertidumbre, explorar el posible y marginalizar el error. Contrasta abiertamente con la del médico general de familia, que es aceptar la incertidumbre, explorar lo probable y marginalizar el riesgo".