miércoles, 5 de octubre de 2016

Lo viejo no es enemigo de lo nuevo: estándares de calidad para instituciones sanitarias


Este titular provocador pretende entrar en el debate aparecido en JAMA este año sobre cuáles son los resultados de calidad que debe establecer y publicar una institución. ¿Objetivos comunes entre instituciones, de uno o de diferentes países para determinadas enfermedades seleccionadas por agencias internacionales? ¿U objetivos específicos de cada institución establecidos según sus prioridades y las preferencias de sus profesionales?

Profesionales de Kaiser Permente (KP) y del Departamento de Veterans Affairs Center (VA) [i], proveedores sanitarios de EEUU, y de la Agencia de Acreditación Joint Comission (JC) [ii], discrepan. Los autores de KP/VA reconocen que la medida y la publicación de resultados de determinadas enfermedades priorizadas han contribuido, sin duda, a la mejora de la calidad, pero creen que, sin dejar de poner el foco en el rendimiento de cuentas, hay que establecer fórmulas innovadoras de medición de resultados.

Los expertos defienden indicadores más ad hoc, adaptados a las circunstancias que realmente son un problema para la institución y que llegan a otros problemas de salud no medidos hasta la fecha. Proponen que las instituciones que hayan alcanzado un nivel óptimo en las medidas estándar, innovan en tres temas fundamentalmente: a) nuevas maneras de medir en áreas clínicas, como por ejemplo utilizar mediciones continuadas versus dicotómicas en hipertensión arterial, b) desarrollo de medidas en áreas clínicas no monitorizadas hasta hoy y c) probar nuevos métodos de medición del cumplimiento (por ejemplo nuevos incentivos). Estas estrategias mas clínicas lograrían una mayor implicación de los profesionales al trabajar por metas que ellos mismos han priorizado y no otros agentes.


Medir la calidad requiere importantes recursos y, además, algunos indicadores vienen acompañados de incentivos económicos. Para ello es necesario, sin dejar de poner el esfuerzo en mantener los estándares ya alcanzados, centrarse de forma continuada en el desarrollo de nuevas áreas de medida, observando si se obtienen los beneficios esperados. Joint Comission defiende que sus objetivos se dirigen a problemas de salud con importante carga de enfermedad y/o causantes de un alto consumo de recursos. Constata además que, gracias a las prioridades establecidas, se ha logrado una importante mejora de resultados (en 2002 cuando iniciaron el proyecto con 8 medidas, sólo el 7% de los hospitales llegaron a más del 95% de cumplimiento; en el año 2014 con 49 medidas, más del 80% llegan). Joint Comission defiende que los estándares de calidad establecidos a nivel de país tienen mayor éxito cuando son compartidos entre clínicos, instituciones, sistemas de salud, sociedad y agencias de acreditación. En su opinión, sin esta visibilidad externa entre varias entidades, es mucho más difícil alcanzarlo.

Detrás de este debate, en mi opinión, KP/VA defienden la importancia del "quality improvement", que conjuntamente con el "quality planning" y el "quality control" constituyen la trilogía de Juran (ver gráfico). La mejora continua de la calidad pretende trabajar en pequeñas o grandes mejoras partiendo del impulso y la motivación de los profesionales para mejorar las prácticas e innovar (ver en este sentido el vídeo del East London NHS Foundation Trust).




Estas mejoras normalmente quedan en segundo término junto a otras medidas de control y, por tanto, no tienen el fuerte apoyo institucional y técnico (manejo del conocimiento científico, liderazgo profesional, gestión de procesos y tecnologías de la información) que requieren para salir adelante.

Lo uno no es enemigo de lo otro y en nuestro país necesitamos los dos: tener estándares bien definidos para afrontar enfermedades y procesos en todas las líneas de atención sanitaria y, al mismo tiempo, tenemos que saber buscar mecanismos innovadores para apoyar los profesionales que quieren llevar adelante cambios en la práctica (traten o no las enfermedades con más carga!).

[i] Elizabeth A. McGlynn, PhD; Eve A. Kerr, MD, MPH. Creating Safe Harbors for Quality Measurement Innovation and Improvement. JAMA. 2016; 315(2):129-130. doi:10.1001/jama.2015.16858
[ii] David W. Baker, MD, MPH; Mark R. Chassin, MD, MPP, MPH. Measuring and Improving Quality. JAMA. 2016; 315(24):2733. doi:10.1001/jama.2016.4613.


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