viernes, 4 de noviembre de 2016

Dime cómo me pagas y te diré cómo me comporto



Cada vez es más frecuente que los médicos de familia tengan acceso a los datos de control asistencial del contingente de pacientes que tienen asignado. Estos datos, junto a los de balance económico, se encuentran alojados en potentes sistemas de información de cada proveedor de salud y de cada centro de atención primaria, como ocurre en cualquier empresa.

Los responsables de la gestión de los centros son conocedores de que durante el primer trimestre del año se formaliza el acuerdo de gestión entre cada centro y la administración con el objetivo de establecer la llamada función de producción salud fijando las metas de las variables relativas a los indicadores seleccionados y el presupuesto para llevarlas a cabo.


Es la gerencia de cada institución quien decide esa asignación de recursos que una vez sentenciados suele provocar una sensación de injusticia generalizada. La buena noticia es que esa sensación agridulce puede tener solución: aunque la respuesta más que probable sea “depende” y no consigáis mejorar el capítulo de ingresos, os invito a que superéis el halo enigmático de Replicante de vuestro gerente y le preguntéis simplemente cómo se realiza el reparto presupuestario.

Lo cierto es que la asignación presupuestaria adopta varias formas en función del interés que en ese momento tengan tanto el prestador de servicios como la entidad pública o privada que tenga por obligación contractual o legal la cobertura de sus asegurados, pero también depende en gran medida de las reglas del juego. 

Por ejemplo, en entornos puramente públicos se asigna el presupuesto por el denominado pago por partida presupuestaria específica. ¿A quien no le han dado la orden de consumir todos los recursos disponibles antes del final del año para que después, a principios del siguiente ejercicio explote la burbuja de fantasía contractual a la que hemos sometido a todo el personal de un centro sanitario? Una modalidad de este sistema es el pago por presupuesto global que, a diferencia del anterior, nos permitiría el trasvase entre partidas, pero que igualmente nos invita a ser ineficientes porque la asignación de recursos del nuevo ciclo se basa precisamente en el gasto previo maximizado.

En proveedores de salud que integran diversos niveles asistenciales, y que tienen capacidad de gestión en ámbitos de la prevención y promoción de la salud, se suele optar por un modelo prospectivo de pago por capitación. El gerente asigna un paquete económico definido por los servicios a una determinada población donde opera el proveedor. Además se asignan incentivos para reducir al máximo el coste de los servicios que se prestan. La lectura perversa del pago per cápita aparece en el momento en que se restringen la calidad y la cantidad de los servicios otorgados a los asegurados en pro del cobro del incentivo, otra llamada de socorro de la ineficiencia presupuestaria. 

Otro fenómeno curioso lo constituye el reembolso por servicio, más utilizado en sistemas puramente privados. En este caso el pago es retrospectivo, una vez se ha producido el acto sanitario. Normalmente los profesionales y las autoridades fijan el precio de cada acto, pero existe un riesgo de uso incremental de los servicios a través de una demanda excesiva inducida por los profesionales que paradójicamente suele ser bien valorada por el paciente, puesto que asimila uso cuantitativo y mayor tecnología al mejor control de su proceso.

Otro tipo de pago retrospectivo es el pago por casuística en el que se estima el coste utilizando un agrupador de diagnóstico que comprende un amplio espectro de patologías del paciente. Este sistema incentiva al proveedor a contener el coste por caso, pero admite un gap derivado de la sofisticación de los sistemas de información de los centros sanitarios de forma que los diagnósticos tiendan a agregarse en la categoría mejor remunerada posible.

Os lo dirá vuestro gerente: “Depende…" Lo que está claro es que las fórmulas de asignación que mejor funcionan son las mixtas puesto que contemplan para cada partida presupuestaria un modelo u otro orientado a la maximización de la eficiencia de cada una de ellas. Sería positivo un cambio de cultura con la introducción de mecanismos que regularan el control y la evaluación de la calidad en las decisiones y el replanteamiento continuo de nuevas fórmulas que optimizasen cualquier recurso, sea público o privado, pero como siempre, todo “depende”.

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