lunes, 7 de noviembre de 2016

Experiencia versus evidencia, a propósito de Ian Harris








El Profesor Ian Harris, autor del libro, "Surgery, the ultimate placebo", es un traumatólogo que dirige una unidad de investigación focalizada en los resultados de la práctica quirúrgica en Sidney. Harris dice en la introducción del libro: "La falta de evidencia permite que los cirujanos practiquen técnicas por la sencilla razón de que siempre se han hecho, porque las aprendieron de sus mentores, porque están convencidos de que aquello funciona o simplemente porque las hace todo el mundo. Es más fácil no tener problemas si te comportas como la mayoría de los colegas. Mi argumento -afirma el autor- es que confiar en la tradición y en las percepciones a menudo conduce, en términos de efectividad clínica, hacia resultados nada convincentes."

Efecto placebo

Hace escasamente un siglo que los cirujanos practicaban sangrías para tratar personas que tenían enfermedades o manifestaciones tan diversas como neumonía, cáncer, diabetes o ictericia. La sangría reunía todos los requisitos de un buen placebo: era una técnica invasiva, dolorosa, drástica y estaba basada en razonamientos pseudocientíficos. Dice Harris que, muchos de los que se ríen de la falta de consistencia y del riesgo real que la práctica de las sangrías comportó para la humanidad desde las civilizaciones mesopotámicas hasta bien entrado el siglo XX, cuando les demuestras que hay evidencias de que lo que hacen no responde bien a evaluaciones metodológicamente sólidas, se defienden con argumentos como que aquello siempre se ha hecho de aquella manera, asumiendo, a partir de observaciones personales, relaciones de causa-efecto que no están probadas.

El efecto placebo es el beneficio extra generado por la percepción de la mejora, con una tendencia a relacionar esta sensación con el tratamiento recibido, sobre todo si ha sido invasivo, doloroso, drástico y basado en argumentos pseudocientíficos, despreciando la eventualidad de que quizás aquel proceso también habría ido bien sin ninguna intervención. La naturaleza humana nos hace ver lo que queremos ver. Cuando creemos en un tratamiento tenemos tendencia a atribuirle todos los efectos positivos, mientras que si aparecen de negativos los relacionamos con otras causas.

Ética de los ensayos clínicos quirúrgicos (sham surgery)

Cuando se plantea un ensayo clínico quirúrgico hay una cierta prevención ética surgida de la preocupación por las personas que les toca el grupo control, ya que recibirán una falsa intervención (sham surgery), es decir, se les abrirá la piel y se les coserá sin haberles practicado ninguna técnica quirúrgica. Harris, sin embargo, defiende los estudios con cirugía falsa, ya que -afirma- es menos ético someter montones de personas a tratamientos que no han sido suficientemente evaluados, que no conseguir unos cuantos consentimientos para un ensayo clínico, donde el riesgo individual de los voluntarios puede aportar muchos beneficios comunitarios. Otro aspecto a favor de la evaluación rigurosa es que en una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se descubrió que en la mitad de las intervenciones analizadas, la operación no era mejor que la falsa cirugía y que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande.

Es un hecho que muchos pacientes mejoran después de una operación real, pero el caso es que también muchos pacientes van más bien después de una intervención falsa. Las artroscopias y las vertebroplastias serían dos de los ejemplos citados por el autor como técnicas en las que los falsos operados mejoraron de igual modo que los intervenidos de verdad. Por este motivo es preocupante que, según un estudio de la unidad de investigación de Ian Harris, de los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente.

Experiencia versus evidencia

La búsqueda del éxito debido a técnicas invasivas ejecutadas con precisión es una de las principales motivaciones de muchos médicos cuando eligen una especialidad quirúrgica. Esto se ve claro -dice el autor- cuando se observa que los cirujanos tienden a medir los resultados en términos objetivables: enderezamiento de un hueso tras una fractura, cantidad de tumor extraído, etcétera; mientras que los pacientes tienden a valorar cuestiones más subjetivas como dolor o funcionalidad, y demasiado a menudo las dos aproximaciones van disociadas. La cuestión, sin embargo, es que no hay mayor satisfacción para un cirujano que ver cómo las cosas mejoran después de haber trabajado duro dentro de un cuerpo. En estas circunstancias, la asociación de causa-efecto es mucho más fuerte que la frialdad de unas evidencias basadas en trabajos realizados por otros con vete a saber qué intenciones.

Fichas de evidencia de procedimientos comunes

Aparte de las reflexiones del autor sobre las carencias científicas de la cirugía que se practica hoy, el lector, si está interesado, encontrará pequeñas fichas sobre los grados de evidencia de muchas intervenciones comunes como: fusiones vertebrales, cirugía del hombro, histerectomías, cesáreas, apendicitis, laparoscopias por adherencias peritoniales, angioplastias, filtros venosos para émbolos, ptosis renal, roturas de tendones, cirugía de las fracturas, cirugía del cáncer, etc.

A manera de cierre, recojo una frase famosa en el ambiente quirúrgico destacada por Ian Harris en el libro. "Cualquier cirujano puede operar, un buen cirujano sabe cuando tiene que operar, pero sólo los mejores saben cuando no deben operar."


Jordi Varela
Editor

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