lunes, 14 de noviembre de 2016

Uso inadecuado de las grandes estructuras sanitarias








El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos recursos que se pueden utilizar de manera adecuada, o no. Pensemos en el niño con fiebre que sale de la consulta del pediatra con una receta de antibióticos, la señora mayor que acaba sus días en una cama de intensivos, cuando, para su proceso, habría sido más apropiada una actuación paliativa o la persona con cefalea moderada, sin otras manifestaciones neurológicas, que, por insistencia, termina haciéndose una tomografía. George Halvorson, en "Health care will not reform itself", se hace eco de un investigación que, tras la revisión de 5 millones de historias clínicas, llegó a la conclusión de que el derroche debido a prácticas clínicas que no aportan valor se podría considerar, por lo menos, que alcanza el 25% del total del gasto sanitario.

Este derroche afecta prácticamente a todos los ámbitos de la sanidad, pero ahora me gustaría centrarme en qué pasa con la inadecuación del uso de las grandes estructuras sanitarias: los quirófanos, las urgencias, los cuidados intensivos, las plantas de hospitalización y la atención primaria.

El uso de los quirófanos

John Wennberg en "Tracking Medicine" muestra los resultados de una investigación suya de 1975 que demostró que la probabilidad de los ciudadanos de Waterville de ser operados de hemorroides es seis veces superior a la de los ciudadanos de Portland. Algunos pensaron que eso era debido al mal funcionamiento de la sanidad estadounidense. La cruda realidad, sin embargo, es que las variaciones de las prácticas clínicas, y las de las quirúrgicas en particular, son omnipresentes y persistentes y afectan incluso a intervenciones de efectividad reconocida. Un informe de 2002 del Atlas de Variaciones de la Práctica Médica concluye que, en España, las probabilidades de ser operado de procesos muy comunes llega a diferencias de casi cinco veces entre territorios. Exactamente no se sabe cuál es la intensidad del intervencionismo apropiado para cada afección, pero todo indica que en lugares como Waterville se opera en exceso, mientras que, a lo mejor, en Portland en defecto, con una intuición, personal, de que el exceso predomina sobre el defecto, evidentemente en las poblaciones con cobertura sanitaria.

El uso de las urgencias

Las urgencias de los hospitales son estructuras costosas y sofisticadas, con un grado de resolución elevado. Por este motivo genera mucha confusión que las personas con patologías leves accedan tan fácilmente. En un estudio del año 2010, Salvador Peiró, y colaboradores, analizaron, en el ámbito español, el porcentaje de hospitalizaciones que se generaban desde los servicios de urgencias y se vio que había territorios que estaban alrededor del 10% (de cada 10 personas que iba a urgencias sólo ingresaba una), mientras que había otros que estaban alrededor del 30%, indicador que reflejaba una casuística atendida de bastante complejidad. En Cataluña, el informe de 2015 de Atención Primaria de la Central de Resultados, que ya ha tenido en cuenta los nuevos métodos de triaje, ha mostrado que, de cada 100 habitantes, hay 34 que van a urgencias por motivos de baja complejidad (niveles 4 y 5), con unas variaciones tan impresionantes como, por ejemplo, que en Roda de Ter sólo un 8% de personas acudieron a urgencias con patologías de baja complejidad, mientras que en Navarcles acudió el 48% de la población.

El uso de los cuidados intensivos

Si las urgencias son estructuras costosas, los cuidados intensivos son el lujo del sistema, a las cuales, lógicamente, convendría racionalizar el acceso de manera muy cuidadosa. Desgraciadamente no disponemos de datos locales, lo cual ya es curioso, pero las sensaciones van en la línea del uso inapropiado. En un estudio de Rebecca Gooch, y colaboradores, se demuestra que en Estados Unidos el número de camas de intensivos instaladas es 10 veces superior que en el Reino Unido, sin que ello tenga ninguna repercusión aparente en la mortalidad de ambos países. En cuanto a la adecuación, John Wennberg dice que en los hospitales universitarios norteamericanos, entre un 13% y un 35% de los pacientes crónicos fallecen en un unidad de cuidados intensivos, o lo hacen en una cama de hospital después de haber pasado por una unidad de críticos. Es raro que los sistemas sanitarios, siempre tan faltos de recursos, no pongan más interés en evaluar la idoneidad de las unidades de críticos.

El uso de las unidades de hospitalización

Las hospitalizaciones potencialmente evitables (una adaptación de "Ambulatory Care Sensitive Conditions") son una recopilación de patologías crónicas que deberían verse poco por las plantas de hospitalización, en el entendido de que se trata de ingresos en teoría prevenibles. La lista se alimenta de las siguientes patologías: insuficiencia cardíaca, EPOC, asma, complicaciones por diabetes mellitus, neumonía bacteriana, deshidratación, infecciones urinarias, angina de pecho e hipertensión. Tanto Variaciones de la Práctica Médica, en un monográfico de 2015, como la Central de Resultados en el informe de Atención Primaria también de 2015, muestran variaciones de este indicador de hasta tres veces. Según esta última fuente, en Cataluña hay casi cien mil hospitalizaciones potencialmente evitables cada año, esto quiere decir que el sistema está gastando unos 220 millones de euros en el uso inadecuado de las camas hospitalarias. Se trata de un granero de recursos derrochados que deberían alimentar, en cambio, los escuálidos presupuestos comunitarios para las personas crónicas y frágiles.

El uso de la atención primaria

Nuestro sistema sanitario tiene un despliegue envidiable de una atención primaria cercana y efectiva. Es cierto que carece de recursos en relación a las crecientes necesidades actuales, pero ello no debería ocultar que hay datos que apuntan a que, en ocasiones, el uso que se hace de este nivel asistencial no es el más adecuado. Tengo informaciones, no contrastadas, que dicen que aproximadamente un tercio del tiempo médico se aplica a temas no médicos, mientras que otro tercio se dedica a prácticas que serían más propias de las competencias enfermeras. Buscando datos en esta línea, en el informe de Atención Primaria de la Central de Resultados de 2015, he encontrado un indicador que, de manera indirecta, avisa de ciertas inadecuaciones. Se trata de un dato que avisa de que el 23% de niños de 0 a 2 años son visitados más de 20 veces al año (si no me equivoco el programa del niño sano recomienda 12 visitas anuales). Pues bien, en Figueres hay un área (Ernest Lluch) donde, de cada 100 niños, sólo 9 van más de 20 veces al médico, mientras que en el pueblo de Vilafant, cercano a Figueres, el 65% de los niños son hiperfrecuentadores.

Derrochamos recursos con intervenciones quirúrgicas excesivas, con servicios de urgencias hospitalarios que atienden a personas con afecciones de baja complejidad, con ingresos inadecuados a las unidades de intensivos, con episodios de final de vida innecesariamente tecnificados, con hospitalizaciones potencialmente evitables y con el uso exagerado de los servicios de atención primaria. Pero por otro lado nos faltan recursos para desplegar servicios comunitarios imprescindibles para la atención a la fragilidad y la cronicidad compleja, o para tratamientos realmente efectivos. Ahora sólo nos toca aplicar la ley de Sutton* (con sentido comunitario por favor).

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* John Wennberg tomó prestado el nombre del atracador más famoso de EEUU de mitad del siglo pasado, Willie Sutton, que cuando le detuvieron y le preguntaron que por qué robaba bancos, respondió que porque era donde había dinero. Inspirándose en las palabras de Sutton, Wennberg nos anima a que detectemos el derroche y que sepamos reorientar esos recursos hacia los programas comunitarios tan necesarios para la casuística actual.


Jordi Varela
Editor

3 comentarios:

  1. Las hospitalizaciones potencialmente evitables son la "punta del icebeg" y el resultado de los deficits de transversalidad del sistema.

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  2. Las hospitalizaciones potencialmente evitables son la "punta del icebeg" y el resultado de los deficits de transversalidad del sistema.

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  3. El programa del niño sano que se desarrolla actualmente en la mayor parte de los centros de atención primaria de la red sanitaria pública de catalunya recomienda siete visitas el primer año, de las cuales tres son únicamente de enfermería y tres el segundo -de las cuales una es de enfermería-. De ahí en adelante la frecuencia va disminutendo, de manera que el total de visitas de cualquier niño hasta que cumple los 15 años realizadas en el protocolo del niño sano es de 17, en las que se incluyen esas 10 de los dos primeros años. Del total de visitas ocho corresponden a enfermería sola y 9 a enfermería y pediatra de manera conjunta.

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