lunes, 30 de enero de 2017

Right Care: definición, zonas grises y reversiones








Una de las iniciativas de Right Care Alliance, liderada por Vikas Saini y Shannon Brownlee desde Lown Institute de Boston, ha sido elaborar 4 informes que analizan el uso inapropiado, tanto por exceso como por defecto, los recursos sanitarios desde una perspectiva mundial.

¿Qué quieren decir los de Lown Institute cuando hablan de "right care"?

Antes de definir el concepto "right care", hay que tomar nota de la definición de calidad que ha elaborado Donald Berwick en el artículo introductorio de la serie. El autor cree que la calidad asistencial, tal como la entendemos, está demasiado centrada en la garantía de los procedimientos y, a pesar de ser correcto, la pregunta ahora es: ¿qué aportan a la salud de las personas los procesos clínicos inapropiados? Berwick afirma que la calidad debe entenderse como la provisión de servicios que responden a las necesidades reales de las personas. La adecuación se ha filtrado, pues, en el mundo de la calidad.

En esta línea, Sabinet Kleinet y Richard Horton, editores del Lancet, han elaborado la siguiente definición de "right care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.

Haber establecido una definición es un primer paso, pero eso no quita que las dificultades que vienen a continuación no sean enormes. Para empezar, el hecho de cuantificar beneficios y efectos indeseables es a menudo muy dificultoso porque las evidencias acostumbran a ser incompletas y las yatrogenias poco documentadas, y además el umbral entre apropiado e inapropiado suele ser un gradiente, y puede variar entre personas, entre culturas y entre países.

El predominio de las zonas grises

Si en el extremo de la derecha representamos las actuaciones totalmente apropiadas (insulina para la diabetes tipo 1) y en el extremo de la izquierda claramente inapropiadas (antibióticos para las virasis), en medio aparece un entramado de zonas grises que incluyen servicios que aportan poco valor (glucosamina para la artrosis), o que el balance entre los efectos buenos y malos varían para cada persona (antidepresivos para adolescentes), o rutinas que no nacen de ninguna evidencia probada (controles analíticos para hipertensos).




Muchas prácticas clínicas que fueron de uso mayoritario en otras épocas (sangrías, lobotomías, histerectomías, amigdalectomías, mastectomías radicales, tratamientos hormonales para la menopausia, etc.) tuvieron que ser abandonadas cuando se contrastaron los beneficios que aportaban con los problemas que provocaban. Ian Harris, en "Surgery: the ultimate placebo", explica que comprobó que la mitad de las intervenciones quirúrgicas de los servicios de traumatología de tres hospitales universitarios de Sydney no estaban sustentadas por evaluaciones consistentes.

La reversión de prácticas clínicas de escaso valor

Vinay Prasad publicó en Mayo Clinic Proceedings una revisión que detectó 146 prácticas que deberían revertir debido a que la investigación había demostrado que no aportaban suficiente valor. La realidad, sin embargo, es tozuda, y cuando una actividad ya está implantada, y ha conseguido un cierto predicamento, puede costar muchos años dejarla de hacer, a pesar de tener las evidencias en contra. Valgan como ejemplos, las amgidalectomías en niños o las angioplastias preventivas en arterias coronarias aún no obturadas. Por este motivo, Harris reclama que, antes de su lanzamiento, las nuevas pruebas diagnósticas, los nuevos procedimientos quirúrgicos y los avances en robotización, sean sometidos a tests de eficacia, al menos del mismo rigor que los de los nuevos fármacos, precisamente para evitar que la admiración por las novedades haga perder objetividad, y así prevenir resistencias ante la necesidad de una eventual reversión.

El pensamiento "right care" se mueve en un territorio donde predominan los grises. Sorprende que, después de veinticinco años de la aparición de la medicina basada en la evidencia, la mitad o más de las prácticas clínicas aún no hayan sido evaluadas con rigor suficiente, mientras que, de manera contradictoria, el gran grueso de los recursos de investigación se dirigen obsesivamente a valorar la eficacia de las novedades.



Jordi Varela 
Editor

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