El modelo de financiación da alas a la fragmentación

Escultura de Isamu Noguchi

No hace demasiado afirmé que la persistencia en la provisión fragmentada de los servicios era el problema más grave de la sanidad y, a pesar de mantenerlo, ahora quiero poner el foco en el modelo de financiación erróneo que sostiene este desorden. El post publicado en Harvard Business Review, "The Antidote to Fragmented Health Care", en el que sus autores, Mate y Compton-Phillips, priorizan el cambio radical en el pago de los servicios como el mejor antídoto para combatir la fragmentación, me ha hecho volver a la idea que ya he ido desgranando en dos entradas anteriores: "Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan" y "Los modelos de financiación no promueven el valor".

Los presupuestos de los servicios autonómicos de salud se calculan en base histórica con el fin de financiar la gestión de las estructuras sanitarias: hospitales, atención primaria, sociosanitario y salud mental, además de los servicios subcontratados a terceros como la fisioterapia o la oxigenoterapia. También se reserva una partida voluminosa para el pago de la factura farmacéutica. Con esta dinámica presupuestaria, los directivos de los servicios autonómicos de salud fuerzan aquello de "hacer más con menos", mientras que los responsables de los centros proveedores intentan elevar el listón de los contratos con todo tipo de argumentos y, fruto de ello, se abren negociaciones que, indefectiblemente, terminan fijando unos montantes económicos destinados a salvar la viabilidad de los centros sanitarios, el gran objetivo de los presupuestos. Desgraciadamente, el valor del trabajo bien hecho tiene una incidencia muy pequeña, o casi nula, en las mesas donde se debate la financiación.

@varelalaf

Para ilustrar esta última afirmación, nada mejor que un ejemplo. La señora Gertrudis tropieza con la alfombra del comedor, se rompe el fémur y en el hospital le practican una artroplastia de urgencias. Todo va bien, pero en el postoperatorio, probablemente por carencias en la movilización, contrae una neumonía que obliga a trasladarla a la UCI donde recibe antibióticos y ventilación mecánica. Por suerte se recupera del susto y, después de 15 días, ingresa en una unidad de convalecencia en un centro sociosanitario. Tres meses más tarde, mucho más débil, regresa a casa donde recibe los servicios domiciliarios de un fisioterapeuta.

El proceso clínico de la señora Gertrudis generará tres facturas, la primera del hospital que si, imaginamos, utiliza el sistema AP-GRD, clasificará el episodio en la categoría 558, con un peso relativo de 6,52 (más de seis veces el valor medio de una alta hospitalaria estándar), una segunda factura será del centro sociosanitario con el importe equivalente a 90 estancias de convalecencia y una tercera de la empresa responsable de la fisioterapia correspondiente a las sesiones domiciliarias programadas. Todo ello, el reflejo de un modelo de pago que incomprensiblemente fomenta la fragmentación, cuando es evidente la unicidad del proceso clínico de la señora Gertrudis. Este caso me sirve de excusa para hacer tres preguntas a los responsables de financiación de los sistemas autonómicos de salud:

Primera pregunta

Dos revisiones sistemáticas Cochrane afirman que los programas de prevención de caídas a domicilio son efectivos, lo que implica que algunas señoras Gertrudis (Kaiser dice que hasta un tercio de ellas) podrían haber evitado la fractura. Conociendo esta evidencia:

¿Qué incentivos económicos se destinan a la atención primaria para que pueda llevar a cabo, de manera solvente, los programas de prevención de caídas en personas frágiles?

Segunda pregunta

Marco Inzitari afirma que muchos estudios relacionan la inmovilidad excesiva de las personas mayores hospitalizadas con la fragilidad inducida y los riesgos de complicaciones diversas, por lo que si la señora Gertrudis hubiera sido movilizada más precozmente quizá habría tenido menos probabilidades de adquirir una neumonía postoperatoria, claro que entonces la catalogación del episodio habría sido la del AP-GRD 211, con un peso relativo de 2,17 y, por tanto, la factura habría tenido un montante sensiblemente inferior, lo cual es una manifestación clara de cómo el modelo vigente premia el trabajo mal hecho. De acuerdo con la evidencia conocida:

¿Qué incentivos económicos se destinan a los hospitales para que promuevan un trabajo enfermero más ajustado a los requerimientos de las personas frágiles?

Tercera pregunta

En Canadá se alzan voces que claman para que el sistema sociosanitario sea más comunitario. Con el modelo actual, si la unidad de convalecencia promueve servicios de rehabilitación domiciliaria, como la base de la financiación son las estancias (como los hoteles), entonces se ve penalizada, y de ahí nace la tercera pregunta:

¿Qué incentivos económicos se destinan a los centros sociosanitarios para que reviertan institucionalizaciones excesivas y fomenten los servicios a domicilio?

Como el cambio radical de modelo, aunque deseable, es poco probable, los responsables de la financiación de los sistemas autonómicos de salud harían bien en ir moviendo fichas para incentivar prácticas valiosas, en lugar de aferrarse a premiar la fragmentación de la gestión clínica.

Jordi Varela

Editor