"The All Trials Initiative": nuevo paso legislativo

New on http://t.co/ICUC98l23R: key vote in EU on improving clinical trials transparency: http://t.co/0zdeaXQvpC #alltrials @senseaboutsci
— Cochrane Collab (@cochranecollab) diciembre 23, 2013

El tweet de Cochrane Collaboration nos conduce a un post que habla de "The All Trials Initiative", un proyecto que tiene por objetivo generar la obligatoriedad de registrar todos los ensayos clínicos y de informar de todos los resultados obtenidos en ellos. Este movimiento comenzó hace 11 meses para llamar la atención del sesgo que representa la falta de conocimiento de los cientos de miles de resultados de ensayos clínicos que por el motivo que sea no ven la luz. Según los promotores de la iniciativa, estos datos son fundamentales para las decisiones clínicas de los médicos, pero también para las decisiones de los administradores públicos y privados.

Alineación de objetivos asistenciales

En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos. Ahora creo, sin embargo, que convendría entrar en otro nivel más interno, el del proceso clínico, y por eso quiero destacar que, al margen de modelos, la alineación de objetivos asistenciales es el paso clave para mejorar resultados clínicos. Y para ilustrar lo que quiero decir he pensado en un ejemplo. Imagínense que un médico de urgencias atiende una persona que se ahoga y, como no puede ser de otra manera, su objetivo debe ser reducir el problema clínico y favorecer que el paciente recupere la normalidad respiratoria cuanto antes mejor, pero si resulta que ese paciente es un crónico complejo, la cuestión será que este médico, además, debería tener en cuenta que su acción se debe insertar en el modelo wagneriano de la cronicidad: ¿Cuáles son las circunstancias de este paciente? Vive solo? ¿Cuántas recaídas está teniendo últimamente? ¿Hay un equipo profesional que se ocupa de él de manera continuada? ¿Puedo contactar con ellos? De la respuesta a estas preguntas dependerá de que las actuaciones que se emprendan, después de los diuréticos y el oxígeno, sean realmente efectivas y que el sistema en su conjunto sea capaz de mejorar la calidad de vida de esa persona.

Para los que no están habituados a la terminología, y los conceptos de la cronicidad, permítanme un breve recordatorio del modelo "Chronic Care Model" atribuido a Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Health Care Innovation:

Enseñando a los pacientes a hacer la pregunta oportuna

How can cancer patients get more engaged with their care? http://t.co/KWOy1zTR7N #patientengagement
— Peter Ubel (@peterubel) diciembre 18, 2013

Peter Ubel es médico de profesión e investiga en la Universidad de Duke, en Carolina del Norte, principalmente en materia de condición humana y su relación con la salud, la felicidad y en general la forma como funciona la sociedad. Es el autor del libro "Critical Decisions".

Este tweet que ven lo he elegido porque nos lleva a un blog de la revista "Cancer Today" de la American Association for Cancer Research donde se afirma que hacer la pregunta acertada puede ayudar a los pacientes que padecen cáncer metastático a entender los riesgos y los beneficios de los tratamientos y a formular sus objetivos personales de manera más apropiada. La quimioterapia paliativa puede hacer mejorar las condiciones de vida de los enfermos metastásicos, pero una vez el cáncer se extiende, las decisiones terapéuticas son cada vez más complejas, las conversaciones entre médico y paciente son cada vez más emocionales y en un entorno tan delicado las estadísticas pueden incluso confundir.

Coordinación, integración

Cada uno de los niveles asistenciales del sistema se ha hecho fuerte en una determinada característica: en primaria ha sido la función de gatekeeper, en los hospitales la jerarquización de los servicios médicos y en el sociosanitario la oferta de camas post-agudos. Y si miramos en el que se han traducido estas fortalezas, nos pondríamos rápidamente de acuerdo en que la primaria ha conseguido una actuación de proximidad y efectividad en prevención, los hospitales han obtenido unos niveles muy satisfactorios de resolución en patologías agudas y del sociosanitario ha sido muy bien recibida la imprescindible descompresión que ha aportado al sistema.

Decisión compartida: cómo elegir un hipoglicemiante

Ajudes en la presa de decisions clíniques entre professionals i pacients.N'hem d'aprendre #AP! http://t.co/l0wnZ7a8tD http://t.co/KMQAdU0TEj
— Mireia Sans (@MireiaSansC) diciembre 15, 2013

Mireia Sans es médico de familia, Directora de la Unidad de Gestión de l'Hospitalet Nord del ICS y Presidenta de la Sección "e-Salud" del Colegio de Médicos de Barcelona. Me consta que, como tantos de nosotros, tiene interés profesional para disponer de instrumentos de apoyo a la decisión compartida en la práctica clínica y debe ser por eso que ha editado este tweet que nos lleva directamente al laboratorio de investigación en "Decision Aids" más productivo del mundo: el equipo del Dr. Víctor Montori en Mayo Clinic.

Si pueden, les aconsejo que aprovechen el link que nos proporciona la Dra.Sans. No les decepcionará. Verán como se trata de un proyecto para elaborar materiales que ayuden al paciente a elegir el hipoglicemiante que mejor se adapte a sus circunstancias. La decisión es importante, no en vano es probable que el enfermo tenga que tomar el medicamento durante toda la vida. También leerán que los de Mayo Clinic explican cómo el médico, por su parte, tiene el conocimiento, la experiencia y las preferencias personales, mientras que el paciente tiene su propia manera de ver las cosas, su manera de vivir y quizás también atesora experiencias previas.

De la práctica clínica evitable a la práctica adecuada

Los días 3, 4 y 5 de diciembre tuvo lugar en Boston la segunda reunión de la iniciativa "Right Care", un movimiento profesional y social liderado por "Lown Institute". En el post del 16 de septiembre se puede consultar la información básica del proyecto, así como la "Declaración de principios" en el original en inglés o en la traducción al castellano.

 

Tuve la oportunidad de asistir a la reunión, y aunque creo que no me corresponde hacer el resumen del encuentro, que de eso ya se ocupará "Lown Institute", no puedo evitar comentar una "delicatessen" de entre todo lo que por allí se dijo y se documentó. Se trata de una visión del futuro desde la perspectiva del paciente, del profesional y de la relación entre los dos principales actores del sistema sanitario.

BMJ convoca reunión de "Too much medicine"

Too Much Medicine: from evidence to action | BMJ http://t.co/ILhoxOnmQQ
— maneldelcastillo (@maneldecastillo) diciembre 7, 2013

El Dr. Manuel del Castillo, Director Gerente del Hospital Maternoinfantil de Sant Joan de Déu de Esplugues y Vicepresidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, es un tuitero incipiente, aunque creo que prometedor, ya que su tendencia a la innovación ha generado que el centro que lidera sea hoy puntero en redes sociales de enfermos, en lo que algunos denominan "Hospital líquido".

 Tras la presentación del autor del tweet, lo que toca ahora es pinchar el link que nos lleva a un editorial del BMJ donde se anuncia una próxima reunión de la campaña "Too much medicine" para el otoño del año próximo. Pienso que a partir de la llamada del BMJ deberíamos pensar seriamente sobre qué somos capaces de aportar desde nuestra posición. No en vano, según el editorial (con el que coincido plenamente), la medicina basada en la evidencia no se desarrolla en un entorno "limpio", libre de intereses profesionales y comerciales, casi al contrario. También se afirma que las guías de práctica clínica, con demasiada frecuencia, contribuyen a la sobreactuación médica, al promover controles exagerados o al ampliar definiciones de enfermedades o situaciones de riesgo de padecerlas.

Reorientando el hospital hacia la cronicidad: el caso de Vic

El Servicio de Geriatría del Consorci Hospitalari de Vic y del Hospital de la Santa Creu, conjuntamente con el Hospital de Sant Jaume,  llevan años desarrollando un modelo clínico ajustado a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad. Como están demostrando buenos resultados, pienso que es el momento de prestar atención a los principios que les inspiran, los instrumentos clínicos que utilizan y a la reordenación de la oferta de servicios que han puesto en marcha.

Por este motivo he creído interesante hacerle las siguientes dos preguntas al Dr. Joan Espaulella, Director del Servicio de Geriatría:

1. Más allá de principios, instrumentos y reordenación, creo que la clave de los buenos resultados debe radicar en el trabajo multidisciplinar de los equipos clínicos. ¿Nos lo puede explicar?

2. ¿Qué papel juega la atención primaria? Es aquí donde tienen el nuevo reto?

Añadiendo valor a las retribuciones médicas

Perspective article: “Adding Value to Relative-Value Units.” See it on our #HealthPolicy page: http://t.co/2JG09NVWKW
— NEJM (@NEJM) noviembre 28, 2013

New England dedica un editorial y un par de artículos (se pueden bajar gratuitamente) al nuevo modelo de retribuciones de médicos por parte de Medicare. Este es un asunto muy propio de los americanos, me dirán. No hacía falta, por tanto, elegirlo tweet de la semana. Y esto es cierto, creo. Aunque me tendrán que admitir que con esto de las innovaciones en modelos de catalogación y financiación, a veces, estos americanos aciertan, como fue en el caso de los GRD, y luego todos corremos a importar el sistema.

Unidades Funcionales Oncológicas: ¿un modelo organizativo?

La puesta en marcha de los comités de tumores, de eso ya hace unos cuantos años, significó una mejora notable en la coordinación de la entonces ya compleja terapéutica del cáncer. Aquel nuevo modelo de funcionamiento enseguida se mostró eficaz, quizás porque la metodología era sencilla. Un grupo de especialistas diversos, pero relacionados con un proceso clínico en concreto, se reúne para debatir sobre el plan terapéutico de un paciente. Se toman acuerdos, y cada uno de ellos se levanta de la mesa sabiendo cuál es su parte de compromiso en el global de la actuación. Fuera de este hecho puntual, la exitosa dinámica de los comités de tumores no pone en cuestión el tradicional modelo jerárquico hospitalario, hasta el extremo de que, modernamente, ha tenido que aparecer la figura de la "gestora de casos" para poder garantizar que el paciente no se pierda en el galimatías de agendas y departamentos de los hospitales.

En muchos hospitales, los comités de tumores más veteranos, como por ejemplo los de mama o los de colon, los han empezado a llamar "Unidades Funcionales", y con este empuje, estas unidades han ido integrando algunas nuevas funciones y competencias, aunque en su conjunto están lejos de ser consideradas "Unidades de Gestión Clínica" porterianas.