¿Quién es responsable de prestar una atención de calidad y segura?

Recientemente Chris Ham y Don Berwick defendieron que los equipos de profesionales que atienden a los pacientes son los principales responsables de prestar una atención de calidad y segura, y situaron a los gestores y reguladores en segunda línea.

Los gestores sanitarios deberían dar apoyo a los clínicos mediante formación, recursos y tiempo, requisitos imprescindibles para ejercer su función de atender y de mejorar constantemente esta atención. No pueden hacerlo si no están focalizados en —y conocen bien— lo que está pasando en la primera línea y no hacen de esta realidad su principal prioridad.

Facultades de medicina: reduccionismo versus empirismo

El afán competitivo ha llegado a las facultades de medicina y ahora producen hornadas de nuevos médicos (tal vez deberíamos decir médicas) con una preparación científica más elevada y con unas prioridades marcadas por el factor de impacto, la competitividad para los fondos de investigación y, en menor medida, la práctica clínica. Los médicos jóvenes saben que para luchar por las plazas más codiciadas deberán mostrar un currículum repleto de publicaciones, mientras que las habilidades clínicas, aunque presentes, no serán el elemento diferencial. Lo que se observa, pues, es que las reformas educativas forman parte de un engranaje muy presionado por el éxito académico.

La metodología Lean para mejorar la experiencia del paciente

Existen métodos de gestión que han demostrado ser útiles en el sector industrial y han acabado siendo incorporados al sector sanitario. Para que estos tengan éxito, además de la metodología utilizada es esencial darle el enfoque adecuado. Es el caso de la metodología Lean que trata de eliminar o minimizar todo aquello que no aporte valor en los procesos. Se aplicó inicialmente en el sector de la locomoción, por lo que fue recibida con cierto escepticismo en el sector sanitario con el argumento de que "Las personas no son coches". Sin embargo existen numerosos ejemplos en EEUU, Canadá o España de su impacto positivo en los hospitales; es el caso del Consorcio Sanitario del Garraf, que recientemente ha sido premiado en el World Hospital Congress 2017 al implementar la metodología Lean Healthcare en sus centros sanitarios.

La soledad, uno de los grandes problemas de hacerse mayor

La práctica clínica vive en un castillo, como si el mundo de ahí fuera no existiera, al fin y al cabo, un código infarto o un implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) son procesos tipificados. Poco a poco, sin embargo, los clínicos han tenido que ir aceptando la tozudez de la realidad: lo que pasa fuera del consultorio influye, y de qué manera, en la manera de enfermar de las personas. Por este motivo, algunos de los determinantes de la salud, como el estilo de vida, los hábitos tóxicos y los riesgos laborales se han incorporado a la anamnesis, aunque con más discreción de lo que sería necesario. Otros, sin embargo, como los hábitos sexuales y la calidad del sueño, a pesar de tener una vertiente fisiológica, les está costando más entrar a formar parte de la información clínica habitual, como si, desde su aparente objetividad, los médicos y las enfermeras tuvieran vergüenza, o pereza, de curiosear qué pasa en las alcobas de sus pacientes. Mientras que los condicionantes sociales, económicos y ambientales, curiosamente los que tienen el impacto más fuerte sobre la vida y la muerte de las colectividades, sencillamente no tienen lugar en el consultorio.

¿Cuáles son los objetivos de los programas de prevención del cáncer?

Vinay Prasad y Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirman que para poder interpretar el sentido de los programas de prevención secundaria del cáncer, hay que preguntarse sobre tres objetivos: 1) deberían descubrir los cánceres antes de tiempo, 2) deberían reducir la mortalidad específica, y 3) deberían disminuir la mortalidad general.

Los autores dicen que lo que realmente importa es el objetivo 3, ya que los dos primeros son puramente instrumentales. Al fin y al cabo, si una persona sana acepta un cribaje, se supone que es porque quiere vivir más. Desgraciadamente, los datos muestran que los programas preventivos (cáncer de colon, próstata, mama, cuello de cérvix y pulmón) obtienen los siguientes resultados (con pequeños matices entre ellos): a) objetivo 1: logrado, b) objetivo 2: débil, y c) objetivo 3: no alcanzado.

Trabajar en red

Organizar la sanidad como un sistema colaborativo basado en el trabajo en red y la construcción de alianzas entre proveedores debería ser la única alternativa. Pocos son los procesos asistenciales que pueden ser resueltos por un solo proveedor y, por lo tanto, la colaboración es imprescindible. Partíamos, sin embargo, de un sistema sanitario muy fragmentado y en el que todo el mundo protegía, ante todo, su razón de ser. El camino por recorrer es, por tanto, largo y difícil.

Acabo de leer un interesante artículo sobre este tema, titulado “Impact of uncertainty in times of network formation”, de la Vlerick Business School. En él se plantean cuatro posibles escenarios de colaboración teniendo en cuenta dos elementos clave: el sistema de pago y la tecnología.

Las UCI y los ancianos

Preocupa el uso inapropiado de los recursos hospitalarios por parte de las ancianos, en el supuesto de que, en muchas circunstancias, los servicios recibidos, aparte de desproporcionados, les pueden ser más perjudiciales que beneficiosos. En el último post analizaba el síndrome de post-hospitalización, una patología que contraen las personas vulnerables por el solo hecho de haber sido ingresadas en un hospital. En esta misma línea, me gustaría comentar un ensayo clínico llevado a cabo en 24 hospitales franceses, contando con más de tres mil personas mayores de 75 años en situación clínicamente crítica, de las cuales la mitad entraron en un programa que promovía el ingreso en UCI, mientras que la otra mitad simplemente seguían los criterios estándares de cada centro, sin ninguna presión externa. En los resultados observados, los pacientes del grupo de intervención ingresaron, lógicamente, más a las unidades de críticos (61% versus 34%), pero esto no les supuso vivir más, ya que a pesar de que la mortalidad bruta a los 6 meses fue superior en el grupo que había observado un mayor uso de las UCI (45% versus 39%), después de ajustar las cifras*, el riesgo relativo se redujo hasta 1,05 (no significativo).

Ahora parece que si no "cocreas" no eres nadie

En el campo de la salud, como en cualquier otro campo, las modas existen, tal como intentaba explicar en mi artículo del mes de julio. Por eso, cuando algún concepto (como el de cocreación, coproducción o codiseño) se utiliza de una manera sistemática, enfática y armonizadora, mi respuesta suele ser escéptica.

Ahora bien, la perspectiva es diferente si nos creemos la idea de valor. Me refiero a la idea porteriana de valor, muy presente en este blog. Así pues —como decía—, si asumimos que el objetivo de las organizaciones sanitarias es ofrecer servicios que incrementen el valor desde la perspectiva del paciente, la cocreación tiene todo el sentido. El valor de los servicios lo definen los usuarios, no los productores. La bondad de un plato la decide el comensal, no el cocinero. Por ello, para incrementar el valor del servicio, el diseño debe hacerse desde la participación conjunta de todos los implicados.

El síndrome de post-hospitalización

Harlan Krumholz (Yale) es un cardiólogo que centra parte de su actividad en investigar el impacto de los servicios sanitarios en los resultados en salud (Center for Outcomes Research and Evaluation - CORE), y hace cuatro años (2013), en "Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk" focalizó su atención en los reingresos, un problema que afecta al 20% de las personas que son dadas de alta hospitalaria en EEUU. En este contexto, el hallazgo más destacado del que habla Krumholz en el artículo fue el del trabajo llevado a cabo por Jenks y colaboradores (con 12 millones de registros de alta de Medicare), que les permitió concluir que los pacientes que habían sido ingresados ​​por descompensaciones de las patologías crónicas más comunes: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC o trastornos gastrointestinales, si reingresaban antes de 30 días, lo hacían, en dos terceras partes de las veces, por motivos diferentes a los del diagnóstico del ingreso anterior.

Declaración de conflictos de interés y transferencias de valor: ¿una nueva estrategia lampedusiana?

“Hace falta que algo cambie para que todo siga igual”. La frase escrita por Giuseppe Tomasi di Lampedusa en su célebre novela El gatopardo se ha convertido en una figura literaria que expresa de manera cínica una astuta estrategia conservadora de falso cambio para mantener el statu quo.

Los profesionales sanitarios, médicos, gestores, investigadores, etc., tienen una responsabilidad con los pacientes y la sociedad. Estos deben poder confiar en que los profesionales actuarán siempre en su beneficio por encima de sus propios intereses. Sin embargo, prácticas como regalos, suscripciones, libros, material, comidas, gastos de viaje, honorarios por conferencias, asesorías, estudios con fines promocionales, etc. pueden poner en riesgo la independencia de los profesionales y mermar la confianza de pacientes y ciudadanos. "La gran mayoría de los profesionales afirma que su criterio es independiente de este tipo de compensaciones" (1), pero existen "estudios que demuestran que, por ejemplo, los profesionales que las reciben prescriben más medicamentos y más caros que aquellos que no las reciben", incluso si el importe es pequeño, lo que demuestra que el sesgo existe aunque a menudo sea inconsciente (2).