Sobreactuación terapéutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index

Hospital Care Intensity (HCI) Index es una medida sintética de la intensidad en el consumo de recursos de hospital que se construye a partir del número de estancias hospitalarias y del número de visitas al especialista. Mediante este índice, creado por The Darmouth Atlas, John Wennberg analiza el consumo de servicios hospitalarios de series de pacientes crónicos durante los dos últimos años de su vida, y observa una variación de HCI de hasta 4 veces entre las regiones con datos más extremos: New Jersey (NJ) y Salt Lake City (SLC).

HCI de los dos últimos años de vida de pacientes crónicos

Los dos últimos años de vida de los pacientes crónicos	NJ	SLC
Número de estancias en el hospital (media)	35	12
Número de visitas al especialista (media)	76	16

Los sistemas sanitarios, todos, tienen claro que si una señora de 80 años se rompe el fémur se debe operar. Después, la intervención tendrá más o menos buenos resultados, y de ello se derivará la recuperación funcional de la paciente, la incapacidad permanente, o la muerte. Pero, en cambio, cuando un paciente con una o varias enfermedades crónicas se hace mayor y se le multiplican las exacerbaciones de sus cronicidades, entonces la respuesta de los sistemas, de casi todos, es ofrecer unos servicios hospitalarios desproporcionados, y costosos, pero sobre todo muy desiguales, como se ha visto en la tabla anterior.

En esta línea, se muestra ahora una comparativa entre uno de los hospitales universitarios norteamericanos con un HCI más elevado para la cronicidad, New York University Medical Center (NYUMC), con uno de los que muestra un HCI más bajo, Scott & White Memorial Hospital (SWMH). Para configurar la tabla he elegido el porcentaje de pacientes crónicos que han muerto en la UCI, o bien que han muerto en una cama de una sala estándar, pero que habían ingresado al menos una vez en una cama de la UCI:

La tecnificación del final de vida de los pacientes crónicos	NYUMC	SWMH
Muertos en el hospital habiendo estado ingresados en la UCI	35,1%	13,0%

La tecnificación del final de vida de los pacientes crónicos y de los pacientes ancianos frágiles es uno de los aspectos más desafortunados de una medicina que si bien ha sabido construir recursos sofisticados y muy eficaces para tratar las enfermedades agudas, no está siendo capaz de ofrecer servicios apropiados a pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas.

En este post he querido mostrar unos indicadores norteamericanos, relativamente sencillos de construir, que pretenden medir la actitud de los hospitales ante las demandas de las descompensaciones de la cronicidad. A pesar de algunos estudios puntuales, como los que he presentado, la carencia de indicadores que midan esta realidad es un hecho casi universal.

Por mi parte, contando con la ayuda del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he hecho una prospección para averiguar cuántos ingresos de personas mayores de 84 años, por causa no quirúrgica, hubo en los hospitales de la red pública catalana (SISCAT), y he obtenido el siguiente resultado:

  

No se trata de decir que las personas mayores de 84 años con fragilidad, o cronicidad, o ambas, no deban ingresar en los hospitales, pero este ejercicio me comporta dos reflexiones:

La cifra de 114 millones, por lo menos para nuestros estándares, es muy elevada, y hace pensar que con este importe se podrían abastecer programas sociales y sanitarios de ámbito comunitario seguramente mucho más ajustados para este perfil de pacientes. Recuerdan la ley de Sutton? (ver post de 5 de noviembre). Pues esta ley nos sugiere que deberíamos buscar recursos en el despilfarro para destinarlos a acciones con coste-efectividad demostrada.

Como no parece viable suprimir de golpe este importe de los hospitales, se podría pensar en un Sutton light, que es lo que nos aporta el benchmarking. Si reviso la explotación me doy cuenta de que el porcentaje medio de los ingresados mayores de 84 años por causa no quirúrgica, en relación a todos los ingresados también por causa no quirúrgica es de 13,5%, y también veo un rango entre hospitales extraordinariamente amplio que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer momento se les pidiera a los centros que tienen porcentajes por encima de la media que en un par de años se ajustaran al 13,5%, se podría conseguir una reducción selectiva de los más desviados, y al cabo de dos años la media global se habría reducido de manera notable. Bueno, ya se sabe, que el benchmarking es un instrumento muy indicado, sobre todo cuando es casi imposible cambiar culturas desde el interior del cor business.

Bibliografía

Lo siento, pero de nuevo tengo que insistir en el libro "Tracking Medicine" de John Wennberg. Oxford University Press 2010. Es que es muy bueno.

El próximo lunes 26 de noviembre hablaré de las estimaciones económicas del derroche de los recursos clínicos, a cargo de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare y Medicaid) por un lado, y de George Halvorson, Presidente de Kaiser Permanente, por la otra.

Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (II)

En el post de la semana pasada ya ofrecí un avance de las 5 primeras (de 10) reflexiones de John Wennberg sobre cómo el sistema americano está tratando a los pacientes crónicos, porque creo que, pese a la distancia y las diferencias obvias entre sistemas, las ideas del veterano investigador son tremendamente oportunas. Pero antes de empezar con las cinco reflexiones que faltan, le debo al lector un resumen de las cinco anteriores (sólo por si no quiere pinchar el post de 5 de noviembre):

1. La confianza ciega en la medicina hospitalaria no funciona para los enfermos crónicos
2. La ley de Sutton: si están interesados ​​en ahorrar dinero, no tengan ninguna duda de que es en los hospitales donde lo encontrarán
3. Es la cantidad, estúpido! (Refiriéndose a que la capacidad de camas instalada en un territorio es el principal trazador del ingreso evitable)
4. Más recursos sociosanitarios, más primaria y más atención domiciliaria, por sí mismos, no lograrán reducir los ingresos potencialmente evitables
5. Si no se hace nada, la tendencia a aumentar los ingresos hospitalarios es imparable

Pues, vamos al grano, que ahora toca la sexta reflexión y las siguientes:

Sexta reflexión

El modelo de financiación influye, pero no es esencial

Entiendo que la afirmación va en contra de la lógica, pero Wennberg quiere resaltar que más que la manera de como se paga a los proveedores, la capacidad instalada de camas de hospital en una región tiene un influjo sobre los ingresos de pacientes crónicos por encima del modelo de facturación. Y por eso, en "Tracking Medicine", Wennberg cita un trabajo de Laurence Baker, un economista de Stanford, que examinó las tasas de hospitalización de los últimos dos años de vida de los pacientes crónicos de California, de acuerdo con cuatro tipos diferentes de modelos de pago, que abarcaban desde el pago directo por factura hasta los planes de base capitativa. Las conclusiones fueron que el modelo de pago no era determinante en las variaciones y, en cambio, sí lo era el factor "hospital". Es decir, lo que es realmente esencial en las admisiones potencialmente evitables es la oferta de camas que se pone a disposición de los pacientes crónicos.

Séptima reflexión

Los sistemas más bien ordenados (como Kaiser o Mayo) son prometedores, pero todavía no tienen todas las respuestas

"The Darmouth Atlas Project" evidencia que los modelos que han evolucionado hacia la provisión de servicios integrados para los pacientes crónicos derrochan menos y ofrecen, en cambio, una atención sanitaria de mayor calidad. Por este motivo, Wennberg cree que los proveedores, como Kaiser y Mayo, que disponen de ofertas de servicios integrados para la cronicidad son los que deben marcar el camino de los demás, aunque, se queja, estos proveedores aún no han logrado estabilizar suficientemente sus modelos, y todavía tienen demasiadas variaciones internas como para que sean replicables en otros territorios.

Octava reflexión

No es justo (primera parte)

No es justo que los ciudadanos que viven en territorios donde los pacientes crónicos van menos al hospital, deban financiar con sus pólizas y sus impuestos (en nuestro caso sería sólo con los impuestos) los ingresos evitables de los territorios más consumidores.

Novena reflexión

No es justo (segunda parte)

Esta reflexión sólo es válida para EEUU, pero la he mantenido porque podría estar vigente en nuestro país dentro de poco tiempo. Wennberg afirma que los enfermos que les toca vivir en territorios donde los pacientes crónicos ingresan más, se ven penalizados porque deben afrontar más copagos (copagos que tienen todas las mutuas, incluso Kaiser). Esta es una carga que estos pacientes no deberían afrontar si su proveedor les ofreciera servicios integrados y orientados a la cronicidad. Y esto tampoco es justo para sus economías... y para su salud.

Décima reflexión

El uso inapropiado de las camas de hospital empeora la experiencia de final de vida de los enfermos

Wennberg defiende que la muerte innecesariamente tecnificada es una plaga que se debería combatir con todas las fuerzas. Y por eso nos pone sobre la mesa unas estadísticas: el 30% de los pacientes crónicos que mueren en Los Angeles lo hacen en una UCI, o bien en una cama de hospital después de haber pasado por la UCI, mientras que en el estado de Minneapolis la misma cifra es del 14%.

Las tendencias demográficas y la presión presupuestaria nos obligan a afrontar el asunto del derroche de recursos para la atención a la cronicidad. Por ello creo que ya no nos queda más remedio que aplicar la ley de Sutton, la cual, si se aplica con criterio profesional, es infinitamente más justa que los habituales recortes transversales.

Continuando con esta dinámica de reflexiones tipo “clinic lean”, en el próximo post del 19 de noviembre, tengo la intención de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergiano que estima el consumo de recursos hospitalarios de los pacientes crónicos en sus dos últimos años de vida.

Bibliografía citada

Baker LC, Elliott SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately Insured Population in California. Health Affairs 2008 27 (2): w123-w134.

Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (I)

En el capítulo 12 de "Tracking Medicine", John Wennberg reflexiona sobre cómo el sistema sanitario americano está tratando a los pacientes crónicos, y como creo que se trata de un análisis cuidadoso y oportuno, quiero dedicar este post y el de la próxima semana a comentar estas reflexiones.

Primera reflexión

La confianza ciega en la medicina hospitalaria no funciona para los enfermos crónicos

Se considera que Medicare gasta el 18% de su presupuesto en las facturas de los ingresos hospitalarios durante los dos últimos años de vida de los pacientes crónicos. Si bien es cierto que esta sobreactuación de los hospitales puede añadir algunos días de vida a los pacientes crónicos, la pregunta es con qué calidad y con qué sufrimiento... y a qué coste.

Segunda reflexión

La ley de Sutton: si están interesados ​​en ahorrar dinero, no tengan ninguna duda de que es en los hospitales donde los encontrarán

Willie Sutton era un ladrón de bancos, y cuando le preguntaron que porque lo hacía contestó: "Es allí donde está el dinero, ¿no?". Wennberg propone una estrategia para aplicar la ley de Sutton de manera poco "sangrante": el benchmarking. Es decir, si se consiguiera que los hospitales que ingresan más pacientes crónicos redujeran estas tasas a las de los niveles de los que ingresan menos, ya se podría recoger el dinero suficiente para programas comunitarios más ajustados a las necesidades de estos enfermos , y además se podría ahorrar de verdad.

Tercera reflexión

Es la cantidad, estúpido!

"It's the economy, stupid" es una frase que tiene 57 millones de resultados en Google. Según wikipedia, cabe atribuir la sentencia a James Carville, un asesor de la campaña electoral de Bill Clinton para las presidenciales de 1992. Es curioso que la misma fuente wikipediana dice que esa campaña tuvo también otro lema: "Don't forget health care". Wennberg tunea la frase de Carville para destacar que la cantidad de camas hospitalarias instaladas en un territorio es el principal atractivo para las admisiones potencialmente evitables (En el post de 3 de septiembre mostré un gráfico de Wennberg donde se explica claramente la correlación: más camas, más admisiones). Por tanto, el consejo es claro: cierren tantas camas hospitalarias como puedan.

Cuarta reflexión

Más recursos sociosanitarios, más primaria y más atención domiciliaria, por sí mismos, no lograrán reducir los ingresos potencialmente evitables

La elevada prevalencia de las enfermedades crónicas hace que los recursos que se pongan a disposición, sean del tipo que sean, se usen. Por tanto, si se invierte en recursos comunitarios con intencionalidad alternativa, no duden que se utilizarán, en cambio, de manera complementaria, pero no de manera sustitutoria. Según Wennberg la única fórmula para avanzar no es invertir en más recursos, sino alinear objetivos asistenciales entre hospitales y servicios comunitarios, y esto sólo se puede conseguir mediante la coordinación o la integración de servicios (esta última acción mucho más recomendable que la primera).

Quinta reflexión

Si no se hace nada, la tendencia a aumentar los ingresos hospitalarios es imparable

Las estadísticas americanas avisan que las tendencias para aumentar la atención hospitalaria a los pacientes crónicos y para tecnificar los episodios de final de vida son imparables, y lo que es aún más preocupante es que en los territorios donde las cifras son más altas, lejos de moderarse, continúan aumentando aún más que las tendencias estándares.

En el post del próximo lunes 12 de noviembre hablaré de las otras 5 reflexiones wennbergianes sobre cómo se afronta en EEUU la atención a los pacientes crónicos, pero de momento ya lo ven: la situación allí es mala, y tiende a empeorar.

Por aquí las cosas no van tan mal (esto no es difícil tratándose de la comparativa con un modelo tan profundamente descoordinado como el norteamericano), aunque debemos admitir que el asunto aquí también lo tenemos bastante empantanado.

De momento, pues, en esta primera entrega del decálogo de Wennberg, ya ven: integración de servicios y alineamiento de objetivos. Ah! y la buena noticia: en los presupuestos de los hospitales es donde parece que se encuentra el granero necesario para alimentar los programas comunitarios orientados a ofrecer servicios más adecuados a los pacientes crónicos.

Los pacientes geriátricos frágiles: el caso de Torbay (Inglaterra)

  

La atención social y sanitaria para las personas mayores en Torbay (Inglaterra) está, hoy, totalmente integrada. En el año 2004 ya hubo una prueba piloto en un distrito del condado, y poco después se extendió a toda el área. Cada uno de los 5 equipos que se acabaron estableciendo da servicio a una población en un abanico que va de los 25.000 a los 40.000 habitantes. En 2005 se creó Torbay Care Trust.

Objetivo principal de la integración de servicios

El mantenimiento de los pacientes frágiles en casa, o en un recurso comunitario, todo el tiempo que sea posible.

Elementos claves para conseguir los objetivos

• Integración de equipos profesionales de la atención social y sanitaria

• Fusión de presupuestos de los dos equipos

• Despliegue (o compra si conviene) de un amplio abanico de servicios intermedios que dan apoyo domiciliario

• Apoyo entusiasta de los médicos de familia (a pesar de que no se han integrado)

• Apoyo institucional, sobre todo local

Modelo organizativo de los servicios integrados

En los siguientes gráficos se puede observar, de manera esquemática, el cambio de modelo organizativo que pasa del tradicional de funciones segmentadas y parceladas, el nuevo modelo integrado, nótese que la cosa va mucho más allá de la coordinación:

 Resultados de la experiencia

A falta de un estudio randomizado, las siguientes cifras marcan tendencias positivas sobre las reducciones en el uso de recursos inapropiado por parte de los pacientes ancianos frágiles, aparte, lógicamente, de la satisfacción que siempre provoca la buena marcha de los servicios de proximidad:

• El uso de cama hospitalaria se redujo en un 30%, si se comparaba el período 2009/10 respecto 1998/99.

• La frecuentación de urgencias por parte de los mayores de 64 años en Torbay se encuentra en un 29% por debajo de la media nacional.

• El uso de urgencias por parte de los mayores de 74 años se ha reducido en un 24% en el año 2008 respecto al 2003, y en los mayores de 84 años, la reducción ha sido del 32%.

Los consejos de Chris Ham, Director ejecutivo de la King's Fund, a partir de la experiencia de integración de servicios de Torbay, son los siguientes:

• Se debe tener una visión clara de que lo que conviene es aproximar los servicios a las necesidades reales de los pacientes complejos, y además esta visión se debe saber mantener a lo largo del tiempo.

• Hay que empezar desde abajo, alinear ideas y objetivos entre los pacientes, los trabajadores sociales, las enfermeras y los médicos.

• Hay que tener en cuenta, sobre todo hoy en día, que juntar servicios sociales y sanitarios es una experiencia muy barata y además da buenos resultados. Es muy coste-efectiva.

• Se debe mantener la fe en lo que se hace, a pesar de las dificultades de combatir el modelo jerárquico establecido.

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El próximo lunes 5 de noviembre daremos un vistazo a las 10 reflexiones wennbergianes sobre cómo se tratan los pacientes crónicos en los Estados Unidos.

EPOC ¿Se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes?

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, como su nombre indica, se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo en los bronquios y, en contraste con el asma, esta limitación es poco reversible y empeora de manera progresiva. El diagnóstico de EPOC se basa en la espirometría, prueba que está al alcance de la asistencia primaria y de enfermeras entrenadas en la técnica. Según un estudio EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalencia de EPOC en la población española de 40 a 80 años es del 10,2% (IC 95% 9.2-11.1), con una presencia más fuerte en hombres que en mujeres (Soriano 2010).

Para entender mejor cómo se puede la aliviar la vida cotidiana de los pacientes afectados por esta patología crónica, he escogido una revisión sistemática, que no meta-análisis, publicado en Archives of Internal Medicine en 2007.

En esta revisión, los analistas eligieron 32 estudios, de los cuales 20 eran ensayos clínicos, y concluyeron que los programas que lograban reducir ingresos hospitalarios no programados en pacientes con EPOC tenían que desplegar al menos dos de las siguientes características:

1. Planes de actuación individualizados para aumentar el nivel de conocimiento de los síntomas y de auto-cuidado por parte de los enfermos

2. Accesibilidad directa a servicios específicos desplegados por un solo proveedor de servicios sanitarios

3. Existencia de guías de práctica clínica bien conocidas y seguidas por todos los actores, incluidos los pacientes

4. Sistemas de registro clínico que apoyen el global de los procesos asistenciales

Los programas de atención a pacientes con EPOC que cumplen los requisitos de la tabla anterior reducen visitas a urgencias y hospitalizaciones, pero en cambio no consiguen mejorar los síntomas, ni la función pulmonar, ni la calidad de vida de los pacientes. Por tanto, las exacerbaciones se dan igualmente, aunque muchas de ellas se tratan a domicilio.

La experiencia local

En el Hospital Clínic de Barcelona hay un grupo muy activo en el desarrollo de programas para pacientes con EPOC, y en un ensayo clínico (Casas 2006) llevado a cabo en Barcelona y Leuven (Bélgica) demostraron que una intervención "Integrated Care"con plan terapéutico individualizado compartido entre especialistas y médicos de familia, el apoyo de una enfermera gestora de casos y la accesibilidad telefónica, además de un sistema de información basado en una página web, se lograron reducir los ingresos hospitalarios de manera significativa.

El mismo equipo de neumólogos del Clínic, en un estudio anterior (Hernández 2003), demostraron también que la hospitalización a domicilio de las exacerbaciones de los pacientes con EPOC podía reducir costes, según ellos, en un 38%, aumentando la sensación de confort de los pacientes y evitando los riesgos de las infecciones hospitalarias.

Discusión

La pregunta inicial del post sobre si se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC no es fácil de responder, porque se trata de una patología de manejo complejo, que suele tener una evolución progresiva con períodos estables combinados con exacerbaciones. Por este hecho, al margen de consideraciones de coste-efectividad, de las cuales, por cierto, no hay evidencias aún suficientemente sólidas (con perdón de los compañeros del Clínic), parece que lo que se impone es el abordaje multidisciplinar en el ámbito comunitario (Integrated Care), combinado con programas educativos que mejoren el auto-cuidado y, con ello, si bien no se puede incidir en la evolución de la enfermedad, al menos se puede hacer la vida más fácil y más confortable a los enfermos.

En cuanto a los, escasamente evitables, ingresos hospitalarios, es muy conveniente que los especialistas y las enfermeras que se responsabilizan del paciente durante el ingreso sean conscientes que deberían coordinar, tanto como puedan, el momento y las condiciones del alta, con los colegas de la atención primaria, los cuales después deberán seguir trabajando con el paciente en su hábitat natural.

Bibliografía citada

Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relaciones con tabaquismo, tasa de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010; 46 (10) :522-30

En el próximo post del lunes 29 de octubre hablaré de la experiencia de la localidad inglesa de Torbay, donde han conseguido integrar todos los servicios comunitarios sanitarios y sociales, con el fin de mejorar la atención a los pacientes ancianos frágiles, y así reducir las hospitalizaciones.

Las readmisiones (II) ¿Cuáles son las experiencias que están dando resultados?

Los “Servicios de Investigación del Congreso de EE.UU. (CRS)” publicaron en septiembre de 2010, como apoyo a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre las cargas para Medicare de las readmisiones hospitalarias. El informe, muy bien documentado, parte de la base de que el 17,6% de las facturas de las altas que los hospitales emiten a Medicare se deben a readmisiones que se producen antes de los 30 días del alta. Por tanto, los dos economistas que firman el informe supusieron que en las readmisiones había encontrado un granero donde se podrían recoger ahorros para Medicare, teniendo en cuenta, además, que las variaciones entre territorios hacían prever que un ajuste en el modelo de contratación podría ser fructífero.

Del documento me ha gustado la clasificación que hace de las actuaciones dirigidas a reducir readmisiones, actuaciones que como se verá, para que sean efectivas deben ser ajustadas a la complejidad de los pacientes elegidos.

Modelo 1: enfermo muy complejo, actuación intensiva

Transitional Care Model

Este modelo va orientado a pacientes con diagnósticos múltiples y riesgo elevado de reingreso. En un ensayo clínico (Naylor 2004) se eligieron pacientes geriátricos con insuficiencia cardíaca y una media de 5 comorbilidades. La intervención consistió en:

• Enfermeras con experiencia de trabajo en equipo multidisciplinario psicogeriátrico de al menos dos meses

• Visitas diarias al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de al menos 8 visitas a domicilio durante los tres primeros meses después del alta

• Disponibilidad telefónica

Resultados del ensayo: un año después del alta, los pacientes intervenidos habían reducido las readmisiones en relación al grupo control, hasta el extremo de que los economistas consideraron que el balance económico anualizado del Transitional Care Model había generado unos ahorros de 37,6%, después de hacer un balance entre los costos del programa por un lado y la reducción de ingresos por la otra.

Modelo 2: enfermo complejo, actuación ligera

Care Transitions Intervention

En otro ensayo clínico (Coleman 2006) se eligieron pacientes con necesidades sanitarias complejas, pero sin llegar a exigir criterios tan extremos como el ensayo de Naylor. La intervención consistió en:

• Enfermeras con formación específica en coaching (con recursos para enseñar a pacientes y familiares sobre cómo gestionar los síntomas de las enfermedades)

• Visitas al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de una visita durante los tres primeros días después del alt

• Programación de tres llamadas telefónicas de seguimiento 

Con este programa cada enfermera puede manejar un grupo de 24 - 28 pacientes, por lo que los autores creen que éste es un modelo barato y de fácil aplicación, y que, según el ensayo, tiene reducciones significativas de readmisiones en un período de 180 días. Este trabajo no tiene estudio de costes como el anterior.

El documento del "Congress" considera que este formato light del Transitional Care Model está extendido a 140 organizaciones, como sería el ejemplo de Kaiser Colorado, que ha demostrado que el programa ha logrado reducir las readmisiones del 14% al 2,4%, con unos ahorros de 4 M $.

Modelo 3. Enfermo complejo, actuación de coordinación (experiencia local)

Programa Pre-Alt

Si tuviera que categorizar el programa Pre-Alt, programa que está implantado, con mayor o menor fortuna, en la mayoría de hospitales locales, de acuerdo con la categorización americana del informe del "Congress", lo definiría como "Care Transition Coordination". La intervención Pre-Alt tiene las siguientes características: 

• Enfermeras hospitalarias gestoras de casos

• Identificación de pacientes susceptibles y planificación del alta de forma precoz

• Notificación de la previsión del alta en el equipo de atención primaria (normalmente a una enfermera) con una anticipación de 24/48 horas antes del alta

• Gestiones imprescindibles para garantizar que el paciente contacte con algún profesional (normalmente una enfermera) del equipo de atención primaria durante las primeras 24/48 horas después del alta

En nuestro modelo, con una atención primaria mucho mejor implantada que en EE.UU., el programa Pre-Alt aporta puentes de coordinación, entendiendo que una buena transferencia entre niveles es mejor que la descoordinación habitual. Por desgracia no puedo defender este programa con una evaluación sostenible metodológicamente.

Discusión

Los programas de transferencia de pacientes entre hospital y domicilio para los pacientes complejos o muy complejos son una pieza valiosa en el abordaje de la cronicidad y la fragilidad. Como bien se sabe, para estos enfermos, cada vez más frecuentes, los actuales modelos organizativos de la sanidad son un lastre que no hace más que empeorar resultados clínicos y costes.

Los hospitales, mientras no se decidan a desarrollar unidades integradas, deben encontrar fórmulas que suavicen los resultados nefastos de la descoordinación, por lo tanto, es necesario que tomen buena nota de que implantar programas de transición aporta eficiencias en el sistema, y confort a los pacientes.

Si se quiere hacer un test sencillo sobre el grado de descoordinación en un área determinada, sólo hay que preguntar a un médico de familia de aquel lugar sobre si recibe información, por vía profesional, cuando uno de sus pacientes ingresa en el hospital, y si se quiere hacer un test rápido de la accesibilidad de los pacientes crónicos complejos a los recursos adaptados a sus características, se debe preguntar a uno de los enfermos si sabe qué debe hacer cuando tiene una exacerbación de su estado clínico habitual, y no vale la respuestas de llamar la ambulancia e ir a urgencias.

Bibliografía citada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maisler F, McCauley KM, Schwartz JS. "Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial." Journal of the American Geriatrics Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. "The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial." Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Para el próximo lunes 22 de octubre he preparado un post sobre las dificultades de prevenir las exacerbaciones de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito comunitario, y veremos si existen posibilidades de evitar los ingresos continuados.

Las readmisiones ¿Cuáles son las mejores políticas para reducirlas?

Para elaborar el post de las readmisiones he elegido tres publicaciones, la primera de ellas ofrece una opinión crítica de cómo abordan el tema las aseguradoras públicas americanas, la segunda recoge el punto de vista, también crítico, de dos médicos de hospital, mientras que la tercera es una revisión promovida por "The Commonwealth Fund" sobre cuáles son las políticas de los hospitales norteamericanos que están teniendo las tasas de readmisiones más bajas de todo el país.

Primera publicación

Según este artículo, CMS (el ente público que gestiona en EEUU los contratos de Medicare y Medicaid) calcula, ahora, las medias del índice de readmisiones a 30 días de pacientes que han sido ingresados por infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia cardíaca. Si los índices de un hospital superan la media, CMS lo penaliza con una reducción de las tarifas de todos los ingresos del año siguiente, en proporción a la desviación de las readmisiones de las tres patologías monitorizadas. Se estima que, para 2013, en algún centro concreto, el castigo puede llegar a ser de hasta el 3% de la facturación. Ah! Y no habrá premio para los hospitales que tengan índices más bajos que la media.

Con este nuevo modelo de contratación, los hospitales americanos tienen que hacer frente a dos tipos de desincentivos: los costes directos de los programas para reducir readmisiones y la caída de ingresos económicos resultante de la correspondiente disminución de las admisiones de pacientes.

Por otra parte, en el artículo se dice que la mutua privada Geisinger HSPC ha creado una tarifa "bundle" para procedimientos quirúrgicos. Este pack (o bundle) incluye la admisión inicial y todos los servicios asociados, readmisiones también, durante un periodo de 90 días. En esencia, Geisinger, con esta acción, ha puesto en marcha el concepto de garantía sanitaria de un mes para intervenciones quirúrgicas. A la luz de la experiencia Geisinger, pues, los autores proponen que CMS haga un incremento tarifario a cambio de que los hospitales asuman el riesgo de las readmisiones.

Segunda publicación

Según los dos médicos que firman el artículo, sólo una pequeña parte de las readmisiones a 30 días son prevenibles (parece que una revisión reciente dice que un 27%, de un rango que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) y, además, afirman que muchas de las causas de los reingresos son debidas a circunstancias de los propios pacientes, o de su entorno comunitario, todas ellas lejos del alcance del hospital. Los autores defienden que no está claro que las readmisiones sean un reflejo de la poca calidad asistencial de los centros, debido a que índices de reingresos altos pueden ser consecuencia de una baja mortalidad, o bien de una buena accesibilidad al hospital.

"Como clínicos reconocemos que tanto los planes de alta hospitalaria como la coordinación asistencial son a menudo poco efectivos. A veces vemos como se producen reingresos porque no hemos sido capaces de prever los retos que el paciente tiene que hacer frente una vez vuelve a casa, o bien no hemos tenido en cuenta las dificultades del propio paciente para conectar con su equipo de atención primaria. Por este motivo, los clínicos debemos redoblar esfuerzos para garantizar los aspectos que están a nuestro alcance, como la conciliación de la medicación en el momento del alta o las gestiones para garantizar una visita post-alta al médico de familia o a la enfermera comunitaria (...) Los clínicos estamos más motivados por la prevención de los reingresos en los primeros 3 días, o incluso los primeros 7 días después del alta, porque creemos que esto está más en nuestra mano. Pensamos que CMS podría requerir garantías a los hospitales para este periodo, e incluso penalizarlos por ello".

"La nueva política de reducir readmisiones a 30 días les dice claramente a los hospitales que tienen que poner el foco en unos acontecimientos que no están a su alcance, y esto tendrá repercusiones negativas, porque los hospitales se olvidarán de potenciar las mejoras internas de calidad y seguridad clínica, que estas sí son parte de sus responsabilidades".

Tercera publicación

Este informe de "The Commonwealth Fund" extrae lecciones de los 4 hospitales norteamericanos que, en un benchmarking, presentan las tasas de readmisiones más bajas:

• Invierten en calidad: si mejora la calidad de la atención y la seguridad clínica, afirman, las tasas de readmisiones bajan.

• Utilizan ampliamente tecnología de la información y tienen software de estratificación de pacientes como instrumento básico de gestión integrada.

• En el ingreso identifican pacientes de riesgo de manera muy prematura y garantizan un buen trabajo interno en equipo multidisciplinario.

•  Educan a los pacientes y sus familias en el manejo de condiciones y síntomas y se aseguran de que hay comprensión de cada uno de los temas importantes.

• Mantienen una línea caliente con el paciente tras el alta: teléfono, telemonitorización u otras prácticas.

•  Alinean esfuerzos entre el hospital, la primaria y otros servicios comunitarios para garantizar el continuum asistencial.

Discusión

Las readmisiones hospitalarias son un fenómeno de diversas causalidades, que van desde la manifestación de algún error médico (una dehiscencia de sutura), de un fracaso terapéutico (una dosificación desacertada), hasta la descoordinación entre el hospital y la atención primaria cuando se gestionan pacientes crónicos con necesidades asistenciales complejas. En mi opinión, los modelos de pago por "bundle" a riesgo de los hospitales son adecuados para los primeros casos, pero en cambio no parece que vayan a ser un buen instrumento para los últimos.

Creo que los médicos que firman el segundo artículo aciertan, con la pequeña salvedad de que su punto de vista es demasiado hospitalario, lo que limita mucho sus razonamientos. De hecho, ellos mismos reconocen que hay readmisiones que se cuecen en el domicilio, una vez el paciente ha vuelto, y dicen que es una lástima que allí no se sea más efectivo.

Pero pienso que la solución lo da el informe de "The Commonwealth Fund". Observe las políticas seguidas por los centros con bajos niveles de readmisiones, y se verá que lo que hay que potenciar es la gestión integrada entre niveles, más allá de la simple coordinación, que aunque loable, es claramente insuficiente para los pacientes crónicos con necesidades sanitarias complejas.

Bibliografía citada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Para el próximo post del lunes 15 de octubre he hecho una búsqueda de programas orientados a reducir readmisiones de grupos de pacientes complejos, como "Multifit for patients" de Kaiser Permanente para pacientes cardíacos, "Transitional Care Model" (más complejo) o "Care Transition Intervention" que es un modelo que ya han adoptado 140 organizaciones en EEUU.