lunes, 20 de febrero de 2017

Right Care: cómo reducir el derroche








Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

Ajustes en la provisión de servicios

a) Los hospitales son imprescindibles para atender de manera eficaz personas afectadas de ciertos procesos clínicos, especialmente los agudos de intensidad moderada o grave, pero en cambio son un lastre para los recursos de un país, cuando sus excedentes se ocupan para ingresar personas con necesidades más propias de ser atendidas en la comunidad. b) Convendría fomentar el trabajo interno contra las prácticas clínicas que se sabe objetivamente que no aportan valor. c) Se deberían revisar los criterios diagnósticos para reducir la tendencia creciente del sobrediagnóstico. d) Se debería aprovechar la historia clínica electrónica para enviar mensajes sobre prácticas de valor en las pantallas de los médicos durante los actos asistenciales. e) Se debería promover la práctica de auditorías clínicas. f) Se deberían elaborar materiales de apoyo (decisión aids) para conseguir que las decisiones clínicas compartidas sean cada vez más un instrumento de uso en los consultorios. g) Convendría garantizar que cuando una innovación sustituya una práctica antigua, ésta se deje de hacer, rompiendo la tradición acumulativa, tan propia del sector. h) Habría que ser muy cuidadosos con los tratamiento compasivos (off-label) para evitar que se prescriban en un entorno de expectativas injustificadas. i) Deberían fomentarse los análisis de coste-oportunidad para impedir que nuevas prácticas se introduzcan sin las evaluaciones oportunas.

Ajustes en los modelos de financiación
(Se han excluido las propuestas específicas del modelo norteamericano)

a) Se debería dejar de financiar las actividades clínicas que son inefectivas, o que aportan más efectos indeseables que beneficios. b) Cuando determinadas acciones, debido al avance tecnológico, se vuelven más rápidas, más baratas y más seguras, convendría dejar caer las tarifas, como ocurre en los mercados no sanitarios. c) Cuando, a pesar de la evidencia, un paciente elige una actuación poco recomendable, los sistemas deberían plantear a los pacientes que se lo pagaran de su bolsillo. d) En los procesos complejos (terciarios) convendría financiar sólo los equipos profesionales que demuestran que realizan un mínimo de tratamientos, con el fin de garantizar la seguridad de los pacientes. e) El pago capitativo, ajustado por resultados y riesgo compartido, es el modelo de financiación a promover.

Ajustes en los modelos de gobernanza

a) Los sistemas deberían dar voz a los ciudadanos, a los pacientes y a los proveedores, animándoles a implicarse en la gobernanza de los sistemas sanitarios, con el objetivo de desterrar las prácticas clínicas de escaso valor, pero también para garantizar el acceso universal a servicios contrastados y de calidad. b) Los dirigentes de los sistemas sanitarios deberían focalizar sus esfuerzos en los estudios de coste-efectividad y en la extensión de la cobertura universal.

Como dice el informe "Right Care" de la revista Lancet, garantizar el acceso a unos servicios sanitarios de calidad y no malgastar recursos en acciones desproporcionadas, son los dos retos más importantes de los sistemas sanitarios de hoy. Las soluciones son complejas y hay que abordarlas desde la gobernanza, desde la financiación y desde la provisión de servicios. No hacerlo es un irresponsabilidad que se debería juzgar en la arena de la ética social y política.


Jordi Varela
Editor


viernes, 17 de febrero de 2017

¿Necesitamos auditorías o indicadores para controlar la calidad y la seguridad de los centros sanitarios?


¿Son útiles los indicadores asistenciales para detectar los problemas de calidad que tienen los hospitales? Esta pregunta, que parece obvia, tiene su miga. Alex Griffiths, de la School of Management del King’s College de Londres, acaba de publicar los resultados de un estudio de la utilidad de los indicadores sanitarios como predictores de la calidad asistencial de los hospitales ingleses y la conclusión es que no te puedes fiar mucho de ellos. 

La Care Quality Commission (CQC) es la responsable de garantizar la calidad de los servicios sanitarios y sociales en Inglaterra (más de 30.000 proveedores). Debido a la escasez de recursos para poder hacer inspecciones in situ, la CQC utilizó la vigilancia estadística mediante indicadores sanitarios para priorizar aquellos hospitales que tuvieran problemas de calidad asistencial y enviar posteriormente inspectores a estos centros. La misión de los inspectores es analizar la situación y dar soporte a los proveedores en la orientación de las mejoras. Cuál ha sido la sorpresa al ver que el instrumento “Intelligent Monitoring” (IM, escala de riesgo compuesta por 150 indicadores, entre otros de lista de espera, mortalidad, encuestas a usuarios y profesionales, etc.) no es capaz de predecir qué hospitales tienen problemas de calidad ni discierne entre los que funcionan bien y los que necesitan mejoras (comparado con la clasificación de los inspectores sanitarios).

lunes, 13 de febrero de 2017

Right Care: cuestión de actitud








Continuando con la serie "Right Care" de la revista Lancet, en este tercer post (recuerdo que "Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, y "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo), he tomado notas de las creencias de los pacientes que, según Vikas Saini en "Drivers of poor medical care", fomentan las prácticas de escaso valor, pero también he descrito las actitudes de los médicos que no favorecen las prácticas clínicas de valor. Recuérdese que, de acuerdo con Donald Berwick, entre un 25% y un 33% de los costes sanitarios se derrochan en actuaciones que no aportan nada o que hacen más daño que bien.

viernes, 10 de febrero de 2017

La formación de los médicos y los valores



El funcionamiento de las organizaciones sanitarias es complejo, más allá de las estructuras arquitectónicas, medios tecnológicos, sistemas de información y personas físicas requiere del conocimiento de los procesos, de sus limitaciones y  de cómo favorecer su activación para que incidan sobre los pacientes de manera favorable. Durante el año muchos profesionales tenemos el privilegio y la responsabilidad de ver pasar a numerosos estudiantes de medicina y residentes en formación, que de manera rutinaria vienen a aprender en nuestra compañía atendiendo al plan formativo diseñado por la facultad de medicina de turno o la comisión nacional de la especialidad que se tercie.

En más de una ocasión, me he visto repitiendo como un mantra a los alumnos y residentes, que ellos no vienen a aprender medicina conmigo, sino para aprender a hacer de médico. Todos somos extremadamente conscientes de la importancia del buen aprendizaje de los futuros profesionales. Pero para tener profesionales competentes, es preciso que además de conocimientos, adquieran habilidades y actitudes. El conocimiento y las habilidades se adquieren estudiando y repitiendo procedimientos que antes hemos visto hacer a otros y se va adquiriendo destreza en su ejecución. El aprendizaje de la actitud parte de los valores de los aprendices y se va conformando de manera informal, por imitación de conductas, por comentarios, pero, pese a su enorme importancia, no es un objetivo específico ni explicito de la formación, queda como el denominado curriculum oculto.

lunes, 6 de febrero de 2017

Right Care: entre demasiado y demasiado poco







En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

Algunas cifras de derroche de alcance mundial (overuse)

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).

viernes, 3 de febrero de 2017

Incentivos en salud: ¡No disparen a los economistas del comportamiento!


El debate sobre la asignación de incentivos (económicos) asociados al desempeño de los profesionales sanitarios viene de largo, y ha vuelto a tomar relevancia. Esta misma semana, VOX ha publicado una editorial con un título muy claro: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not WorkEl artículo cita numerosos estudios recientes, como este sobre el Reino Unido o este de Estados Unidosque no muestran ningún efecto de dar incentivos a los médicos ni en sus patrones de práctica clinica (inputs) ni en resultados en salud (outputs). Una revisión sistemática de los estudios sobre “pago por rendimiento” (pay for performance o P4P) en Annals of Internal Medicine llega a similares conclusiones negativas. No obstante, se desprende un marcado tono anti-economista de estos artículos que creo procede de una confusión. Según estos artículos, los economistas solo sabemos prescribir el uso de incentivos, sin evaluar sus efectos, y además los incentivos que aconsejamos son solo monetarios y no apelan a las muchas motivaciones, no solo monetarias, que pueden afectar a un médico en sus decisiones.