La decisión compartida ante la economía del comportamiento

Esta semana he participado en una sesión sobre decisiones clínicas compartidas entre médico y paciente en el marco de las XXXVIII Jornadas de Economía de la Salud de la AES que este año se han dedicado a las decisiones compartidas, incluyendo una ponencia plenaria de Alistair McGuire. Como economista del comportamiento, encuentro que la toma de decisiones informadas en un área con tanta incertidumbre como la de la salud es precisamente uno de los campos en los que se puede generar un diálogo más interesante y, esperemos, más productivo, entre los economistas de la salud y los economistas del comportamiento. Tal como he comentado en otras entradas, la economía del comportamiento rompe con el supuesto fundacional de la economía tradicional según el cual los individuos somos seres racionales que siempre sabemos lo que más nos conviene y tomamos decisiones óptimas conforme a unas preferencias establecidas y bien definidas. Es obvio que este ideal teórico raramente se cumple, especialmente en un contexto como el de la salud donde la asimetría de información, la incertidumbre sobre nuestras propias preferencias o la dificultad para interpretar los riesgos asociados a las múltiples decisiones que se deben tomar hace muy difícil elegir bien, e incluso evaluar ex post si la decisión tomada fue óptima. Por lo tanto, la premisa de la que parte el movimiento por una toma de decisiones más compartidas entre médicos y pacientes me produce a la vez esperanza y dudas.

En salud, las decisiones se caracterizan por tres aspectos que las dificultan. En primer lugar, la asimetría de información entre médico y paciente. Mientras que el médico tiene un mayor conocimiento clínico acerca de la enfermedad y los posibles tratamientos, el paciente conoce mejor como se encuentra en general y tiene sus propias preferencias sobre el grado de malestar que está dispuesto a soportar (tanto si se le trata como si no). Es en esta necesidad de que se produzca una relación de confianza entre dos partes desigualmente informadas sobre aspectos importantes en la que se fundamenta el movimiento de la decisión compartida, enarbolada por médicos como Victor Montori y su reciente libro Why we Revolt? No obstante, el haber depositado en el profesional sanitario la confianza en la autoridad clínica puede provocar que el paciente se sienta ajeno a tomar decisiones sobre lo que cree desconocer, sin entender la importancia de su propia contribución con información de la que es mejor conocedor para tomar una mejor decisión.

En segundo lugar, y muy relacionado con esa desconfianza del paciente que está acostumbrado a depositar la decisión en el clínico, se encuentra un aspecto muy estudiado en la economía del comportamiento: el hecho de que los individuos no tenemos unas preferencias estables en muchos aspectos sobre los que debemos decidir. Por decirlo claro, no siempre sabemos lo que queremos. La teoría prospectiva (prospect theory) nos enseña que otorgamos más importancia a las pérdidas que a las ganancias, por lo que el paciente puede dar más valor al sufrimiento que puede provocar un tratamiento que a la posible ganancia en salud. Esto puede entrar de lleno en contradicción con la opinión del médico, cuyas motivaciones intervencionistas, ya sea por sus propios incentivos profesionales, ya por su criterio clínico, pueden estar muchas veces en contra. De forma similar, la economía del comportamiento nos indica también que en múltiples ocasiones nuestras preferencias temporales cambian: queremos encontrarnos bien en el futuro, pero nos importa demasiado el coste de hoy (dieta, ejercicio, tratamiento) como para llegar a hacer sacrificios que nos permitan encontrarnos mejor en el futuro. Conseguir alinear las motivaciones de médico y paciente en términos de sufrimiento inmediato para tener un mayor bienestar en el futuro es uno de los mayores retos de la decisión compartida.

El que los individuos no tengan unas preferencias consistentes abre la puerta a otro de los grandes problemas de la decisión compartida: el riesgo de manipulación por parte del profesional sanitario. Si tenemos un médico mejor informado en lo clínico, y por ello con mayor autoridad, y a la vez un paciente que confía y no termina de saber lo que quiere (o cambia sus preferencias), es relativamente sencillo que el médico pueda llevar al paciente a elegir lo que a él le parece mejor, aunque se produzca en un contexto aparente de decisión compartida. Los economistas del comportamiento, empezando por el reciente premio Nobel de Economía Richard Thaler, no tienen grandes problemas éticos con ello. De hecho, el llamado movimiento del “paternalismo libertario” utiliza precisamente la moldeabilidad de las preferencias de los individuos para indicarles, a través de “pequeños empujones” (nudges), a elegir lo que, desde un punto de vista paternalista, alguien ha decidido que es lo que más les conviene. El paternalismo libertario argumenta que el individuo siempre tiene la posibilidad de elegir entre varias opciones pero, a su vez, utiliza instrumentos psicológicos como el orden en el que se presentan las opciones, o cuál es la decisión que se toma por defecto, para inducir a las personas a tomar una u otra decisión. Esta posibilidad de manipular la “arquitectura de la decisión”, que impulsan destacados economistas del comportamiento en el ámbito de la salud, como Kevin Volpp, puede ser inocua en contextos en los que el paciente tiene claro un objetivo, pongamos por ejemplo reducir su peso, y se beneficia de trucos psicológicos como, por ejemplo, el orden en el que se le presentan distintas comidas en una cafetería para elegir alimentos más saludables. Sin embargo, en otros contextos en los el que el paciente puede no tener el objetivo de salud tan claro, o al menos no sabe bien cuánto está dispuesto a padecer por alcanzarlo, no parece ético usar estas herramientas para llevarlo a seguir según qué tratamiento que al clínico por unas razones u otras (experiencia profesional sesgada o no, incentivos, etc.), le pueda interesar más.

Un tercer aspecto que complica la decisión compartida, y otorga a su vez capacidad de manipulación al profesional sanitario, son, como señala Gerd Gingerenzer, las dificultades que tenemos los individuos, tanto pacientes como médicos, para comprender realmente la información probabilística asociada al riesgo, lo cual tiene mucha importancia en un contexto tan incierto como el sanitario. Esta problemática ha llevado a elaborar herramientas de información al paciente que simplifican la comprensión estadística sobre la incertidumbre en cuanto a las consecuencias de seguir un tipo de práctica clínica u otro pero, aun así, se vuelve a caer en el riesgo de que, ante la dificultad de comprensión, una parte interesada comunique información sobre riesgos objetivos de forma que, subjetivamente, la otra parte los interprete en línea con lo que la parte interesada cree más conveniente.

No quiero terminar esta entrada dando la impresión de que la economía del comportamiento nos enseña que la decisión compartida es, por lo tanto, imposible. Al contrario, creo que lo que la economía del comportamiento nos enseña es que la decisión compartida impone una exigencia de honestidad mayor a quienes tienen más información sobre algunos de los aspectos importantes para la decisión de salud que pueden ser utilizados para manipular las decisiones. Si realmente queremos que las decisiones sean compartidas, y que por lo tanto la otra parte se sienta realmente cómoda y confiada en compartir la parte de la información que el clínico desconoce y necesita, es necesario reequilibrar el balance de autoridad entre las dos partes para que se cree un clima de confianza en el que el intercambio de información veraz, respetable y necesario, realmente se produzca.