viernes, 29 de junio de 2018

Un Viktor Frankl para el sistema sanitario









El hombre se autorrealiza en la misma medida en que se compromete al cumplimiento del sentido de su vida.

Viktor Frankl

Recientemente, en una reunión sobre la salud de los profesionales, la Dra. Clare Gerada, responsable del programa asistencial para los médicos del NHS, hizo un comentario sobre algo que nunca me había detenido a pensar… ¿Cómo es que seguimos aceptando que la Declaración de Ginebra, que emana del juramento hipocrático y fue ratificada en 2005 por la Asociación Médica Mundial en Francia, siga diciendo que "prometemos consagrar nuestra vida al servicio de la humanidad"? Tal carga parece inasumible planteada en estos términos, pero viendo las condiciones en las que trabajamos da talmente la sensación de que a veces estemos pagando en gran parte con nuestra vida por ejercer de médicos.

Tenemos muy claro que en el centro del sistema sanitario y de nuestras atenciones debemos situar al paciente, que ha de recibir una atención de calidad, ajustada a sus valores y en una organización integrada en la comunidad. 

Del mismo modo que en el post anterior había expuesto que el médico tiene que estar en las mejores condiciones para poder dar una buena atención y os expuse el Programa de atención al médico enfermo, en esta ocasión quiero centrarme en el burnout o profesional quemado.

Hace más de 40 años que se empezó a estudiar el fenómeno del burnout en los entornos laborales, descrito inicialmente en trabajadores de centros penitenciarios pero, sobre todo, en los orientados al servicio a las personas. La dedicación a satisfacer necesidades de los demás con un intenso contacto interpersonal tiene cosas positivas, pero también efectos secundarios, sobre todo en entornos donde hay limitación de recursos, como lo puede ser el sistema sanitario, pero también el educativo y otros. 

El burnout, tal como lo define en sus trabajos la Dra. Christina Maslach, se puede considerar como un síndrome de respuesta psicológica a una exposición crónica de estresores interpersonales en el entorno laboral. Las tres dimensiones que lo conforman son: 
  • El agotamiento emocional, fruto de la confrontación a una carga vivida como excesiva y a la carencia de recursos personales o profesionales para afrontarla.
  • La despersonalización, que a menudo se manifiesta como una conducta caracterizada por el cinismo, quizá la característica más genuina del burnout
  • La ineficacia, la percepción por parte del profesional de que su acción es fútil en la organización o ante los pacientes.


El burnout se ha convertido en una "epidemia" en todas partes. Los expertos apuntan que se asocia a mayor número de errores, peores resultados en salud y aumento del gasto. Por lo tanto, si es así, y hay más del 40% de burnout o hasta el 50%, según la publicación que se considere, y va en aumento, no podremos contar con un sistema sanitario eficiente y seguro salvo que nos deshagamos de todos estos profesionales quemados.

En el extremo contrario tenemos a los profesionales comprometidos, motivados, con lo que denominamos engagement, caracterizados por una serie de factores que los hacen resistentes a las situaciones adversas en el entorno profesional. 

Por lo tanto, abordar el tratamiento del profesional quemado como el del poseedor de un trastorno propio parece razonable. En pocas palabras, la culpa de estar quemado es del propio profesional. Por consiguiente, tenemos profesionales aptos y no aptos para el sistema sanitario.

Pero nada es tan sencillo, hay mucha literatura científica en torno al burnout y si bien es cierto que existen factores que pueden atribuirse a los profesionales, no tendría sentido que vengamos a hablar de ello aquí. Lo hacemos por varios motivos, pero por uno en especial. El camino de cada persona que elige dedicarse a la medicina no es sencillo ni corto y, además, es caro. O sea, tardamos muchos años en "fabricar" uno y, por lo tanto, no lo podemos desperdiciar. Por otra parte, la coyuntura actual nos enfrenta a una oleada de cronicidad y complejidad y a una demografía médica en transformación, con cambios de valores y que tiene que trabajar en un sistema heredado de un modelo que ha quedado obsoleto. Es la tormenta perfecta y, si no tenemos buenos líderes en la profesión que sepan leer estos factores y poner rumbo hacia una práctica que tenga sentido tanto para los pacientes como para los profesionales, acabaremos como el Titanic, hundiéndonos antes de saber por qué, pensando que el sistema lo aguanta todo.

Pero el burnout no es una enfermedad, aunque en muchos países se pretenda establecerlo como un diagnóstico para que pueda reconocerse el derecho del trabajador a la baja o a cobrar una incapacidad. La Dra. Maslach advierte de que el burnout es tan solo un síntoma, no la enfermedad, es la fiebre, no la infección. El Maslach Burnout Inventory (MBI), la herramienta actualmente más utilizada para medir el burnout, es el termómetro, pero no nos indica por qué tenemos fiebre.

Los programas de ayuda, bienestar, autoayuda o apoyo al profesional quemado permiten afrontar su situación personal. Pero quien pone el esfuerzo y el tiempo para superarla es el propio profesional quemado. Pero, ¿el burnout es acaso un problema de selección de personal? ¿De falta de formación correcta? En la actualidad, la evidencia fruto de la investigación en este campo nos señala la falta de encaje del trabajador en el puesto de trabajo en la organización, y esta se compone de diferentes elementos:
  1. La carga de trabajo: la percepción de carga asumible. Cuando el trabajo te desborda y te obliga a renunciar a otras tareas que consideras importantes o incluso a tu tiempo personal.
  2. La sensación de control: la existencia de mecanismos para influir en la organización del trabajo.
  3. El reconocimiento: en cada persona puede variar, desde la explicitación del trabajo bien hecho a un reconocimiento económico. Se necesitan mecanismos de refuerzo positivos para los profesionales
  4. La comunidad: la relación con los compañeros, ya sea de amistad o de buen clima de relación profesional, resulta capital.
  5. La justicia: en muchos sentidos, el tratamiento injusto a los profesionales o a los pacientes puede originar un distanciamiento emocional y físico respecto al trabajo.
  6. Los valores: alinear los valores de la organización y de los profesionales es importante, sobre todo cuando se trata de profesionales de la salud. Los valores compartidos por el equipo lo potencian pero, por el contrario, cuando no se comparten, generan agotamiento y cinismo.


Por lo tanto, es responsabilidad de las organizaciones –quizá incluso antes de centrarse en el paciente– poner en línea los valores de la profesión, de los profesionales y de la organización para saber priorizar medidas que den sentido al trabajo que realizamos día tras día para la comunidad, para nuestros pacientes y con nuestros pacientes. Tiene que ser reconocido, aunque a veces sea tan solo explicitando el agradecimiento por el trabajo efectuado y tratando a los profesionales de una manera justa que ayude a mantener en equilibrio las relaciones entre los equipos. Hay que fijar unos objetivos con participación del equipo y que este pueda controlar su implementación. 

Así pues, aunque el apoyo a los profesionales que ya están quemados es necesario y es valorado como positivo, no podemos olvidar que la solución –tanto para el sistema como para las organizaciones, los servicios y los equipos– radica en el liderazgo. 

El paradigma de enfermedad aguda ha desaparecido y la cronicidad, la fragilidad y la dependencia se han instalado para quedarse en un sistema sanitario que no estaba pensado para esto y con unos profesionales que no todos se han formado para atenderlas. Y todo ello "se nos hace bola" y no conseguimos tragárnoslo.

Aun estando de acuerdo en que la causa del burnout es el desencaje entre trabajador y puesto de trabajo, también quiero reivindicar que lo es entre la formación de pregrado y la realidad asistencial, entre el modelo heredado y el modelo necesario, entre las expectativas que genera la medicina en la sociedad y lo que realmente somos capaces de conseguir, que no es poco. En todo este cóctel tenemos que ser conscientes de que la cultura médica, donde está almacenado todo el ideario de lo que es el sistema sanitario y, sobre todo, lo que es ejercer la medicina, ha quedado obsoleta. La necesidad de instaurar una cultura del right care tiene que ir ligada a toda una nueva cultura de profesionalismo que ayude a tener referencias comunes, que cultivemos desde el pregrado, que compartamos con la sociedad y que hagamos crecer en las organizaciones. Y, sobre todo, que dé sentido a lo que hacemos.

Sin ánimo de ser exhaustivo, os dejo algunas entradas del blog referidas a los temas que he tratado en este post y que en ellas, tal vez, estén mejor explicados. 


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