Tres ejes para las reformas de la atención primaria (con decálogo incluido)

De la declaración de Alma-Ata de 1978 a la de Astana de 2018

En 1978, mediante la declaración de Alma-Ata, la OMS recomendó que todos los países deberían desplegar una atención primaria de salud de acceso universal, adecuada a las necesidades de cada territorio, desde donde se atendiera la salud de las comunidades con una actitud proactiva y que fuera la puerta de acceso al sistema sanitario. Los países que siguieron estas recomendaciones, entre ellos el Reino Unido y España, han conseguido unos servicios más equitativos y más ordenados que los que no lo han hecho, como Alemania y Estados Unidos, al tiempo que tienen tendencia a derrochar menos, dado que sus servicios se ajustan más a las características de cada persona y de cada familia.

Cuarenta años más tarde, en la reunión de Astana, una nueva declaración de la OMS ha apostado por una atención primaria reforzada e integradora con capacidad suficiente como para liderar la renovación de los sistemas sanitarios, hoy demasiado fragmentados y alejados de la realidad de los pacientes que atienden. La cuestión es que las circunstancias demográficas y epidemiológicas actuales obligan a estrechar la coordinación entre niveles y a potenciar el trabajo en equipos multidisciplinares, especialmente cuando hay que atender a las personas más vulnerables y frágiles.

A pesar de las nuevas recomendaciones de la OMS, tanto en el Reino Unido como en España, la atención primaria está dando señales de agotamiento, y ahora estos dos países buscan reformas, como se puede observar en el "NHS Long Term Plan" o en el documento que acaba de publicar SERGAS (Galicia) "Por una atención primaria vertebradora del sistema de salud", en el que he tenido la oportunidad de participar. Que nadie piense que, más allá de los planes, cambiar estructuras y dinámicas resultará fácil y, por ello, por si puede ser de ayuda, de estos dos documentos he extraído cuáles son los tres ejes (y las 10 actuaciones) imprescindibles para tener una cierta posibilidad de salir adelante con las reformas.

Eje 1: toda reforma debe tener unos principios

Las reformas deberían partir de unos principios compartidos entre los actores, de los que convendría destacar: el acceso universal, la corresponsabilidad de los ciudadanos y las comunidades en la promoción y prevención de su salud, la atención centrada en las personas, la práctica clínica y las innovaciones basadas en la evidencia y la vertebración, coordinación e integración de servicios.

Eje 2: un decálogo de medidas necesarias

1) Aumentar la autonomía de gestión. Los equipos directivos de los centros de salud deben tener competencias suficientes como para elaborar planes de trabajo ajustados a las necesidades reales de su territorio. Por este motivo, los directivos de la atención primaria deberían tener un grado de autonomía elevado con respecto a la gestión de los recursos, especialmente en la configuración de los equipos profesionales.

2) Gestionar la demanda con criterios profesionales. Dado el colapso actual, los centros deberían evitar que las agendas de los médicos de familia actuaran como un embudo donde va a parar cualquier solicitud de servicio, y por ello deberían desarrollar acciones concretas como la gestión enfermera de la demanda, la ampliación de funciones de los administrativos y la revisión de la demanda inducida, de las rutinas y de la burocracia innecesaria.

3) Adoptar un modelo de salud comunitaria. De acuerdo con los activos de salud de cada territorio específico y de la evidencia mostrada en los programas de salud comunitaria, sería necesario que cada centro adoptara un modelo propio de salud comunitaria y que definiera los recursos que piensa destinar a ello.

4) Crear equipos de cabecera. El trabajo en equipo multidisciplinar es mucho más que la organización de unas sesiones clínicas. Requiere que varios médicos, enfermeras, trabajadores sociales y administrativos colaboren, compartan recursos, redefinan funciones y marquen objetivos organizativos y asistenciales de manera conjunta. Estos equipos deberían apostar por un incremento de competencias, especialmente del colectivo de las enfermeras y los administrativos.

5) Reorganizar los servicios de acuerdo con las necesidades poblacionales. Los estudios de segmentación suelen destacar tres segmentos con necesidades diferentes: una población técnicamente sana que requiere resolución rápida de sus problemas puntuales, una población de riesgo o con enfermedades crónicas en fases iniciales para la que la longitudinalidad de la oferta es clave y un pequeño colectivo de personas con necesidades sociales y sanitarias complejas que requiere la creación de unidades multidisciplinares de atención a la complejidad con capacidad para ofrecer de manera intensa en els domicilis i a les residències.

6) Estandarizar procesos y generar cadenas de valor. Estandarizar prácticas es una dinámica fundamental para la vertebración entre la atención primaria y el hospital, la cual se debe dar a varios niveles, desde los circuitos de derivación, las consultas telemáticas y el diagnóstico rápido del cáncer, hasta la transformación de trayectorias clínicas en cadenas de valor de los procesos más frecuentes como por ejemplo: diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria crónica, depresión, demencia, poliartrosis e insuficiencia renal crónica.

7) Fomentar las prácticas clínicas de valor. La creación de comisiones locales "right care" debe ser el motor para ir homologando las actividades clínicas de acuerdo con el valor que aportan. En este sentido las experiencias más exitosas son las que analizan los perfiles de actuación de cada profesional y las van ajustando en un clima formativo y cooperativo.

8) Ampliar la cartera de servicios. En la medida en que lo permitan las posibilidades presupuestarias, los centros de salud deberían ampliar sus servicios, especialmente, pero no sólo, en psicología, farmacéutico, salud buco-dental, podología, rehabilitación, y nutricionista.

9) Crear una red territorial de los servicios. La atención primaria debe tener la capacidad de generar (y liderar) un tejido local con los servicios de salud pública, los de salud mental, los de adicciones, los programas de atención a la salud sexual y reproductiva y también con los de pediatría, que, aunque formalmente están incluidos en la cartera de servicios de la atención primaria, a menudo se observa como las transferencias de niños con enfermedades complejas cuando entran en edad adulta, son francamente mejorables.

10) Integrar servicios sociales y sanitarios. Estos es un tema muy complejo, pero hay encontrar puentes, mediante el Chronic Care Model, que debe ser la metodología básica de los equipos que desde la atención primaria se ocupan de la atención domiciliaria de los pacientes más complejos y, por ello, los instrumentos a utilizar es la evaluación integral y la elaboración de planes individualizados elaborados de manera conjunta entres los pacientes, sus familias, los servicios sociales y los sanitarios.

Eje 3: un plan de implementación bien dirigido, dotado y evaluable

Los cambios estructurales necesitan un empujón si quieren pasar de la fase documental a la de los cambio organizativos. Por lo tanto, después de acordar unos principios y unas acciones, cada sistema autonómico de salud debería nombrar un equipo directivo de la reforma de la atención primaria con competencias explícitas, debería aprobar un presupuesto específico y suficiente para invertir de manera estratégica en el impulso de las reformas y debería diseñar un sistema de evaluación basado en indicadores que analizasen el valor real de los avances conseguidos.

Para avanzar hacia una atención primaria vertebradora del sistema de salud, es necesario revisar sus principios, aplicar un conjunto de medidas necesarias y aprobar un plan de implementación bien dirigido, dotado económicamente y evaluable. Cualquier otra dinámica, por participativa que sea, acaba siendo papel mojado.

Jordi Varela

Editor