La decisión clínica compartida es cosa de dos

Peter Ubel es un médico especializado en el campo de la bioética y en el de la investigación de la conducta humana. Según confiesa él mismo en su blog, le gusta explorar en la dialéctica de las fuerzas racionales e irracionales que afectan a la salud de las personas, a su felicidad y a la manera como funciona la sociedad.

Les adjunto un video promocional de su libro "Critical Decisions" que profundiza en el terreno de las decisiones clínicas compartidas. "La actitud de las personas ante el riesgo de contraer una enfermedad, defiende el Dr. Ubel en este video, no depende de si entienden los números que les han explicado, sino de cómo los interpretan y, de esa manera, a menudo se toman decisiones clínicas importantes sobre la base de la sutileza de la percepción". Por ejemplo, muchos pacientes están más inclinados a optar por una intervención con un 90% de supervivencia que por una con un 10% de mortalidad. Ante un riesgo, el miedo siempre gana a la razón.

Una línea abierta a la vida

This might look like a laptop but it is "a lifeline to relatives" using Skype in Pulteney House Residential Care Home pic.twitter.com/q3w4b2JrqZ
— Elaine Mead (@nhshem) julio 2, 2014

Muy a menudo cuando pensamos en el uso de tecnologías en la asistencia sanitaria ponemos el foco en los portales de salud, los wereables registradores de datos o las nuevas perspectivas del big data. Pero el tweet de Elaine Mead, Directora del NHS Highland, es como mínimo impactante. Un pequeño escritorio en una residencia de ancianos con un ordenador portátil y un micrófono. Una línea abierta a la hija o a los nietos. Una línea abierta a la vida.

Cuando desde el sistema sanitario tratamos personas mayores, nos concentramos en sus achaques y cronicidades, y prestamos, en cambio, poca atención a su soledad y a la melancolía que conlleva tanta pérdida a su alrededor. Y no es cierto que no podamos hacer nada. Si somos sensibles a ello, seguro que podremos ayudarles a encontrar un voluntario de acompañamiento, o como el caso que ha fotografiado Mrs. Mead, influir para que se produzca el pequeño milagro en la pequeña mesa de la habitación solitaria hasta conseguir que funcione, de manera efectiva, una línea abierta a la vida.


Jordi Varela
Editor

Refugiándonos de la civilización

Una de las películas más interesantes de este año (¡y quizá por ello de las menos divulgadas!) es Sobre la marcha, de Jordi Morató (The creator of the jungle, en la versión en inglés), que cuenta la historia de Josep Pijilà, mecánico de vehículos conocido con el mote de Garrell, o también como el Tarzán de Argelaguer, da mucho de sí. Durante cuatro décadas, como diversión, Garrell se dedicó a construir, una y otra vez, en un pequeño bosque, un mundo de fábula: cabañas, torres, pasillos y laberintos. Con herramientas básicas, martillos, llaves y poco más, construyó un refugio para huir de quien él llamaba "el hombre blanco civilizado", llegando a rodar películas, interpretadas por él mismo, sobre un Tarzán acorralado en la selva y perseguido por intrusos motorizados. Sobre la marcha es fascinante por el propio personaje pero también por la reedición de las cintas de vídeo con las aventuras de un hombre madurito, el propio Garrell, en tanga, corriendo por el bosque, saltando por márgenes y rocas, trepando por los árboles y zambulléndose en estanques. Una obra sin sentido del ridículo que, revisitada por Morató, desprende amor por las viejas películas y la naturaleza que nos rodea.

Entrevista motivacional y decisiones compartidas

El profesor Glyn Elwyn de The Darmouth Center (ver el post "Patient Centered: evaluando el impacto") y sus colaboradores han escrito un artículo en Annals of Family Medicine "Share Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems" que pienso que es relevante y que quiero compartir. Como dice el profesor Elwyn en el video, muchos médicos creen que eso de la atención centrada en el paciente va de ser amables y abiertos a las opciones que les plantean los enfermos, pero desgraciadamente este asunto es más complicado, y si se quiere avanzar por esta línea hará falta más oficio, más instrumentos y sobre todo más evaluación.

La entrevista motivacional y la decisión clínica compartida -afirman los autores del trabajo de Annals- son dos metodologías muy conocidas y muy útiles para potenciar la estrategia de la atención centrada en el paciente (ACP), en el entendido de que la ACP ya ha sido asociada a la potenciación de la auto-cuidado, a las mejoras en la adherencia a la medicación y, en algunos casos, incluso, a los resultados clínicos (ver bibliografía en el artículo referenciado).

El perfil social de los pacientes: cómo abordarlo profesionalmente

Social determinants of health matter. So social history matters. http://t.co/khniXwLNDX
— Saurabh Jha (@RogueRad) octubre 3, 2014

El Dr. Saurabh Jha es un radiólogo muy conocido por su actividad crítica en favor de una práctica médica más basada en el razonamiento clínico. En este blog encontrarán tres posts inspirados en sus aportaciones: "Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas", "It's raining cataratas. Hallelujah!" y "Diagnóstico por la imagen: ajustando la indicación".

Política sanitaria: la tercera revolución

"Estamos a las puertas de una revolución en la política sanitaria que cambiará para siempre nuestra forma de pensar sobre la salud y la atención sanitaria. En unos cuantos años, nuestra visión de la organización y de la administración de los servicios sanitarios será transformada."”

Con un comienzo como este, no es de extrañar que me enganchara este artículo pillado a través de Twitter. Se trata de un editorial del Internacional Journal of Health Policy and Management firmado por Pierre-Gerlier Forest (@pgfor), director del Johns Hopkins Institute for Health and Social Policy. El autor plantea que nos encontramos ante una nueva revolución en política sanitaria, según él, la tercera de esta magnitud, después de las dos que la han precedido:

1era revolución: Años 70s con la introducción de un gran cambio conceptual: las necesidades de salud de la población como vector principal para ajustar la oferta de servicios sanitarios (Aspects of Medical Care de Avedis Donabedian).

"Cerrando filas" cada día por la seguridad de los pacientes (safety huddle meetings)

Hace un par de semanas tuve la ocasión de visitar el grupo hospitalario Ayrshire & Arran  del NHS escocés en el marco de una reunión profesional organizada por el Parc Sanitari de Sant Joan de Déu. El encuentro, como era de esperar, fue muy provechoso, y una de las cosas que me llevé a casa fue un instrumento de trabajo, para mí tan novedoso como sencillo: "Hospital Daily Safety Huddle", que se podría traducir como la reunión diaria para "cerrar filas" por la seguridad del paciente. La Dirección del Hospital Crosshouse, el mayor del grupo, satisfechos de cómo les está funcionando la experiencia, nos invitaron a asistir a su huddle, que desde el último 30 de junio, celebran con puntualidad británica cada día a las 8:15.

¿Qué es un huddle?  

De acuerdo con Wikipedia, el concepto de huddle viene del mundo del deporte de equipo. Se trata de reunirse en círculo, en el mismo terreno de juego, de pie, concentrados, a menudo entrelazados, para recordar conjuntamente la estrategia y las tácticas que tanto se han ensayado, pero también para salir más motivados a competir. Por lo tanto, ya ven que "cerrando filas" es más una aproximación al concepto huddle que una traducción literal, por otra parte imposible.

Demasiadas pruebas inducen el sobrediagnóstico

How scientific evidence can help combat excess in medicine - free full text at PLOS Medicine http://t.co/UeCcx24xB0
— Ray Moynihan (@raymoynihan) julio 2, 2014

Ray Moynihan es un investigador australiano que, con este tweet, nos remite a un artículo firmado por él mismo y algunos de sus colaboradores: "Using evidence to combat overdiagnosis and overtreatment: evaluation treatments, test, and diseases definitions in the time of too much". El escrito está publicado en abierto en PLOS Medicine. 

Los autores explican que la evaluación de las pruebas diagnósticas habitualmente sólo miden la presencia o la ausencia de determinada enfermedad, en vez de observar si esta prueba detecta procesos que sean clínicamente relevantes. Además, también se quejan, cuando ciertos expertos reducen el umbral mórbido de una prueba, esta decisión no se acompaña de la información adecuada sobre los efectos secundarios inducidos por un posible sobrediagnóstico.

En el trabajo de Moynihan se ofrecen sugerencias sobre cómo la evidencia debería ser elaborada para reducir la sobreactuación médica. De todos ellos, el más práctico para la actividad clínica es la estratificación de riesgos para los pacientes. Para entendernos, un médico no debería actuar de la misma manera ante un embolismo pulmonar subsegmentari, que en uno de mayor extensión (ver aplicación de Wells score).


Jordi Varela
Editor

Planificación proactiva del alta desde el ingreso

Para promover la recuperación del paciente durante la hospitalización parece lógico concentrar esfuerzos en las cuestiones relacionadas con la enfermedad aguda que precipitó el ingreso. Sin embargo esta atención desproporcionada, y hasta cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede estar mal orientada. Sabemos que aproximadamente una quinta parte de los pacientes dados de alta en Estados Unidos (aquí la cifra es claramente inferior) reingresan antes de 30 días, pero lo que sorprende es que según un análisis de los patrones de rehospitalización de Medicare entre 2003 y 2004, sólo en un 29% - 37% de dichos reingresos la causa coincide con la de la hospitalización índice (1).

Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas

El teorema de Bayes estima la probabilidad de que suceda un evento si antes ha ocurrido otro. Si sentimos un trueno es probable que pronto comience a llover, aunque no es seguro. A la biomedicina le interesa más, sin embargo, la formulación probabilística a la inversa, porque a menudo cuando se hace una observación queremos buscar la causa: "Si, por ejemplo, te encuentras en un rancho en Texas y sientes trotar caballos, ¿qué probabilidad hay de que se acerque un rebaño de cebras? "El Dr. Saurabh Jha, radiólogo, blogger y colaborador del BMJ, dice que ya basta de cazar cebras en Texas. "El razonamiento clínico de muchos médicos hoy -explica el Dr. Jha- se ha olvidado del pensamiento bayesiano y ha abrazado, en cambio, la tesis de más vale gestionar un falso positivo que un falso negativo."

Cuando le preguntaron, en la década de los años 20 del siglo pasado, a George Mallory, un alpinista inglés, que por qué quería subir al Everest, contestó que porque la montaña estaba ahí. Según el Dr. Jha, a muchos médicos les pasa lo mismo que a Mallory: piden pruebas porque las pueden pedir. En su artículo en el BMJ, el radiólogo explica el caso de un paciente del Dr. Watson, un médico producto de una refinada formación, leído y detallista, pero carente de la capacidad deductiva del famoso ayudante de Sherlock Holmes. Si tienen ocasión de leer el escrito, verán como para el estudio de ese caso, nada le parece elemental al Dr. Watson, hasta el extremo de que en cada caballo ve una oportunidad para una cebra. "Las cebras son intelectualmente excitantes", acaba afirmando el Dr. Jha.