miércoles, 25 de febrero de 2015

¿Frágil, agrietado o roto?








El concepto de fragilidad ha sido históricamente muy debatido entre quien se ocupa de la salud de las personas mayores, con diferencias entre mirada epidemiológica y clínica.

Frágil

Para los geriatras, tanto de nuestro país como de EE.UU., los frágiles han sido por mucho tiempo personas con múltiples problemas de salud y a menudo con una discapacidad ya avanzada, como aquellas que se pueden encontrar en los hospitales o en las residencias. La revolución epidemiológica instaurada por Linda Fried, geriatra y epidemióloga de las más destacadas, que ya cité en el post "Thinking differently en el envejecimiento saludable", cambió el paradigma a principios de los años 2000.
Traducido con lenguaje llano, indicaba como "frágil" algo con riesgo de romperse, y no que ya está "roto", como en el caso de las personas con discapacidad avanzada que mencionábamos. Así que una persona frágil, según esta visión, es una persona con aparente buena salud, y aún sin discapacidad, que tiene una reducción de las reservas fisiológicas de diferentes órganos y sistemas que la hace particularmente susceptible a descender hacia la discapacidad en caso de insultos de diferente naturaleza (clínica, como una enfermedad, o social, como una viudedad, etc). La detección de fragilidad, en este sentido, se basa principalmente en medidas de rendimiento físico o cognitivo, con un claro objetivo de prevención, ya que está demostrado que la fragilidad es reversible e intervenciones focalizadas (ejercicio físico, nutrición, valoración geriátrica integral) pueden prevenir la discapacidad.


Agrietado

Desde el primer momento, sin embargo, diferentes voces de la investigación epidemiológica y clínica han intentado compatibilizar las visiones de la fragilidad, la de la jarra de vidrio intacta pero muy delicada, con la de la jarra que ya se va rompiendo, como un continuo o un "espectro de la fragilidad", con diferentes matices desde la prediscapacidad hasta la discapacidad más avanzada (Whitson HE et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007) o como dos caras de la misma moneda (Cesari M et al, Age and Ageing 2013). Dos revisiones recientes en Lancet (firmadas por Clegg A 2013 y por el español Rodríguez-Mañas, este mismo mes) vuelven a poner en valor el concepto de fragilidad clínica, podríamos decir de la jarra agrietada. En la práctica, dicen, la fragilidad tiene gran valor ya que indica un estado de mayor reversibilidad respecto a la discapacidad en personas con relativa buena salud, por un lado, y, en cambio, en pacientes de edad avanzada tiene más poder predictivo respecto las enfermedades crónicas (incluida la predicción de la mortalidad).

Y que se va rompiendo

Pero la detección clínica de la fragilidad, que se basa sustancialmente en apreciar una acumulación de déficit preclínicos y clínicos y de aspectos de discapacidad mediante una valoración integral (modelo de Rockwood) ¿qué sentido tiene? En otras palabras, ¿en qué nos puede ayudar en el día a día? De hecho todavía no hay una definición operativa unívoca de fragilidad ni tampoco demasiada evidencia sobre intervenciones en pacientes frágiles en el entorno clínico. En una publicación reciente del European Journal of Geriatric Medicine, en la que he tenido la suerte de participar como coautor, el amigo Jordi Amblàs, geriatra del Hospital de la Santa Creu de Vic, propone aplicar el concepto de fragilidad incluso en el manejo de la fase de fin de vida.

Concretamente, propone que: 1) la fragilidad, reflejada por los déficits acumulados en la valoración geriátrica integral, junto con 2) la gravedad de la patología principal y 3) la progresión típica de la misma (enfermedad oncológica vs enfermedad crónica médica vs demencia) constituyan los pilares del diagnóstico de situación del paciente al final de la vida; y que la toma de decisiones se base sobre 1) este diagnóstico de situación combinado con 2) las preferencias y necesidades del paciente, en un marco de toma de decisiones compartidas. Habrá que evaluar, en estudio futuros, el impacto práctico de este tipo de abordaje.

En resumen, desde un punto de vista semántico lo que da sentido a este continuum de la fragilidad es la expresión del riesgo de rápida evolución hacia un empeoramiento. Y sobre todo, como vemos, el concepto de fragilidad adquiere un sentido del todo práctico como base de intervenciones en personas mayores, sean éstas dirigidas a manejar con cuidado una jarra delicada, a preservar una agrietada o a tener juntos los cristales de una tercera que ya se rompe, pero que todavía está mojada de historia y de vida vivida.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada