lunes, 9 de febrero de 2015

La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer








Richard Bohmer es médico, profesor de Harvard Business School y autor del libro "Designing Care". En un artículo suyo, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer define los tres pilares que deberían fundamentar la gestión clínica moderna, y que en resumen serían: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria. "Casi ninguna organización sanitaria está hoy preparada para sobresalir en los tres fundamentos mencionados -dice el autor-. De hecho, la mayoría de proveedores de servicios clínicos carecen de capacidad adaptativa a los retos que les impone la ciencia, la innovación y la presión social, al revés de lo que ocurre en otras industrias, que viven en constante reingeniería de sus modelos para adaptarlos a las necesidades cambiantes de su cor business".

Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas

Las guías de práctica clínica (GPC) y las recomendaciones sustentadas por evidencias fuertes deben tener su traducción en rutas asistenciales (ver Care Delivery Value Chain). Las organizaciones modernas saben que las GPC no son un asunto sólo de médicos, por lo que aplican mucho esfuerzo en la elaboración de planes que las hagan factibles. Todo aquel que tenga algo que ver tiene que estar implicado. Transformar una GPC en un proceso operativo equivale a mejorar su efectividad clínica. Algunos ejemplos: a) la aplicación de metodología industrial a los procesos protocolitzabables de cirugía cardiaca en Mayo Clinic, b) los códigos infarto y los códigos ictus que se han desplegado con resultados excelentes en muchas comunidades autónomas, y c) el desarrollo de modelos organizativos que tienen por objeto reducir las resistencias a los antibióticos (PROA) o a evitar las transfusiones sanguíneas innecesarias (PBM).

Abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error 

Un número importante de pacientes tienen patologías no bien conocidas o bien muestran complejidades fruto de la combinatoria de circunstancias clínicas, o incluso sociales, de difícil manejo. Para estos casos la respuesta organizativa es el trabajo en equipo que tiene por finalidad buscar soluciones específicas, actuaciones que habrá que ir ajustando por metodologías de prueba-error. Algunos ejemplos: a) avanzar la introducción de la atención paliativa en paciente oncológicos que aún siguen pautas terapéuticas curativas, b) conciliar la medicación de los pacientes en los transfers entre hospital y atención primaria, y c) elaborar planes terapéuticos individualizados a los pacientes crónicos complejos.

Aprender de la actividad diaria

El otro día, en una clase, me encontré con la disponibilidad de rotuladores permanentes y no permanentes (velleda) y, como era de esperar, sin darme cuenta, terminé estropeando la pizarra blanca. Al terminar me excusé a la responsable de las aulas y le sugerí que sería más apropiado, para la integridad de sus pizarras, que retiraran los rotuladores permanentes, pero la respuesta de la chica fue de aquellas del tipo "aquí las cosas siempre se han hecho así". Supongo, pensé, que deben tener presupuestos para ir cambiando las pizarras a menudo. Que el día a día mejore es una cuestión sobre todo de actitud. Algunos ejemplos: a) en un consultorio, hartos de que el 20% de los pacientes programados no comparezcan, organizan un grupo de trabajo para analizar las causas y encontrar soluciones, b) en una planta de hospitalización las enfermeras hacen propuestas para poder pasar las medicaciones intravenosas a orales lo antes posible, al margen de los descuidos de las órdenes médicas, y c) en un servicio de urgencias organizan huddles diarios para conseguir que todos los profesionales puedan dar su opinión sobre lo que ha pasado ese día y hacer propuestas para evitar que se repitan los mismos problemas.

Cuando se habla de reformas estructurales pienso que no todos decimos lo mismo. Muchos piensan en derechos laborales, o en financiación, o en inversiones. Estos y otros aspectos son importantes, no en vano el sistema sanitario tiene una complejidad reconocida. Pero no se equivoquen, sólo desde la gestión clínica se puede mejorar la efectividad y la optimización de recursos. Como defiende Bohmer, las organizaciones, con los médicos y las enfermeras incluidos, deben aplicar las mejores prácticas de manera rigurosa, deben saber tomar decisiones en equipo cuando los temas son peculiares y deben tener la actitud imprescindible para cambiar las cosas desde de lo cotidiano.


Jordi Varela

Editor

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