De la humanización de la medicina a la deshumanización de los profesionales

El bienestar del médico es un tema que impacta de lleno en la calidad y cantidad de asistencia que los sistemas sanitarios pueden dar a la sociedad. Tan solo hay que revisar varias de las entradas de los últimos meses y algunos artículos que incluso cuantifican el coste y despilfarro que supone el burnout en las organizaciones sanitarias. Tal como se ha puesto de manifiesto en esos trabajos, en el bienestar profesional influyen los factores organizativos, las cargas laborales, la alienación de los valores de las organizaciones y los profesionales, la autonomía del profesional para gestionarse el trabajo e, incluso, los modelos de programas de gestión de la información y de la historia clínica y su usabilidad.

Cinco errores a evitar para no colapsar tu consulta este invierno

By Gemma Torrell

Llega el invierno y, con él, la tormenta perfecta se instala en tu consulta: pacientes programados saturando la agenda, visitas forzadas que no pueden esperar, demandas domiciliarias improrrogables y, sobre todo, una creciente sensación de caos, estrés y colapso general. ¿Te suena? El descenso de las temperaturas y la aparición de enfermedades estacionales ponen al límite al sistema sanitario, que en ocasiones llega a colapsarse.

Pero, ¿estamos bien dimensionados para abordar la epidemia o siempre caemos en los mismos errores? En este post abordaremos cinco errores que jamás deberíamos cometer a no ser que no nos importe la implosión de nuestra organización o de nuestra consulta. Vamos allá: 

La pandemia de errores médicos

Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia

George Ștefănescu - Cosmos, 1992

La muerte de una persona joven por un cáncer no diagnosticado a tiempo suele suponer un impacto para su entorno. En las últimas semanas ha habido mucha controversia en las redes sociales tras la muerte de la periodista Olatz Vázquez que documentó con fotos su enfermedad hasta el final, lo que me ha animado a reflexionar sobre el error médico, hacer autocrítica sobre los propios errores y tratar de formular propuestas desde una visión amplia que incluya a todos los actores. La pandemia por Sarscov2 ha ocasionado otra pandemia de inevitables errores médicos tanto por acción como, sobre todo, por omisión porque debido al colapso sufrido por los sistemas sanitarios de todo el planeta estos han dejado de atender suficientemente a otras patologías durante muchos meses. En este texto me acerco al tema desde el punto de vista de un profesional asistencial que trata de explicarlo a sus pacientes y compañeros de trabajo y no desde un abordaje técnico del mismo, para lo cual aporto al final una lista de propuestas de lectura.

El valor de las mamografías, a propósito del nuevo escándalo británico

En la sanidad pública del Reino Unido ha estallado un nuevo escándalo: un fallo en los sistemas de información ha sido el culpable de que 450.000 mujeres no hayan sido invitadas al programa de cribaje del cáncer de mama y, por este motivo, Jeremy Hunts, el ministro, ha tenido que dar explicaciones en el parlamento sobre las 135-270 mujeres que se estima que podrían morir, o haber muerto, por dicho error. Los expertos creen que, debido a ello, el NHS deberá provisionar unos cuantos millones de libras para hacer frente a las previsibles reclamaciones.

La seguridad del paciente: un asunto de actitud

"Hospitals have to strive for zero harm" - a thoughtful & forward-thinking take on #patientsafety by Peter Pronovost http://t.co/QE0lpVjHHb
— The Leapfrog Group (@LeapfrogGroup) diciembre 9, 2014

"The Leapfrog Group" es una organización fundada en 1998 por un grupo de empresarios americanos con el fin de mejorar la seguridad clínica de sus trabajadores. Suena muy americano, pero esta iniciativa ha conseguido que todos los hospitales del país ofrezcan, de manera voluntaria, los datos imprescindibles para que "The Leapfrog Group" catalogue, en una escala de 5 niveles, cuál es la seguridad que las personas encontrarán en cada centro.

Este tweet, emitido por "The Leapfrog Group", nos lleva a un post firmado por el Dr. Peter Pronovost (¿Lo recuerdan? Es el intensivista de la bacteriemia cero), "Hospitales have to strive for zero harm", donde el autor reflexiona sobre las actitudes y los indicadores, en el sentido de que a los médicos y a las enfermeras, muchas veces, les quita el sueño un error que han cometido, o una práctica no muy acertada, casos que nunca se verán reflejados en los cuadernos de mando de los directivos, ya que ese hecho desgraciado que ha sufrido ese paciente quedará difuminado en el océano de las tablas de cálculo.

La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer

Richard Bohmer es médico, profesor de Harvard Business School y autor del libro "Designing Care". En un artículo suyo, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer define los tres pilares que deberían fundamentar la gestión clínica moderna, y que en resumen serían: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria. "Casi ninguna organización sanitaria está hoy preparada para sobresalir en los tres fundamentos mencionados -dice el autor-. De hecho, la mayoría de proveedores de servicios clínicos carecen de capacidad adaptativa a los retos que les impone la ciencia, la innovación y la presión social, al revés de lo que ocurre en otras industrias, que viven en constante reingeniería de sus modelos para adaptarlos a las necesidades cambiantes de su cor business".

Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas

Las guías de práctica clínica (GPC) y las recomendaciones sustentadas por evidencias fuertes deben tener su traducción en rutas asistenciales (ver Care Delivery Value Chain). Las organizaciones modernas saben que las GPC no son un asunto sólo de médicos, por lo que aplican mucho esfuerzo en la elaboración de planes que las hagan factibles. Todo aquel que tenga algo que ver tiene que estar implicado. Transformar una GPC en un proceso operativo equivale a mejorar su efectividad clínica. Algunos ejemplos: a) la aplicación de metodología industrial a los procesos protocolitzabables de cirugía cardiaca en Mayo Clinic, b) los códigos infarto y los códigos ictus que se han desplegado con resultados excelentes en muchas comunidades autónomas, y c) el desarrollo de modelos organizativos que tienen por objeto reducir las resistencias a los antibióticos (PROA) o a evitar las transfusiones sanguíneas innecesarias (PBM).

Los mejores también cometen errores

Making mistakes are part of being human. It’s what you do AFTER the mistake that defines you https://t.co/PvSwwvkfk6
— Ash Paul (@pash22) julio 5, 2014

Ash Paul es un epidemiólogo británico muy activo en las redes (este es la segunda vez que le he elegido tweet de la semana en "Avances"). Su tweet nos lleva a una entrevista al Dr. Brian Goldman, publicada en el blog canadiense Fail Forward, especializado en seguridad clínica. El Dr. Goldman, médico de urgencias del Hospital Mount Sinai de Toronto, es muy famoso por su programa de radio "White Coat, Black Art" y es autor de un par de libros:

Cuando el sobrediagnóstico se politiza

Rudy Giuliani, alcalde republicano de Nueva York aquel fatídico 11 de septiembre, en un mitin electoral dijo: "Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los cinco años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es sólo del 44%." Hay que aclarar que en EEUU el cribaje del PSA está muy extendido, mientras que en el Reino Unido no. Según Gerd Gigerenzer (el caso lo he extraído de su libro "Risk Savvy"), las palabras de Giuliani encubren un gran error, porque en realidad, aunque parezca una contradicción, la mortalidad por cáncer de próstata en los dos países es prácticamente la misma. Entonces, ¿cómo puede ser que las supervivencias sean tan diferentes? Para explicarlo, Gigerenzer describe dos sesgos que fomentan el error intencionado del político conservador:

Justicia y equidad en el sistema sanitario

Si desde una perspectiva ética revisamos qué es el principio de justicia, veremos que se trata de un principio de mínimos (de convivencia) que está enfrentado al principio de felicidad que es de máximos ("justicia individual") y desgraciadamente a menudo se comete el error de hablar de justicia cuando en realidad se habla de felicidad (o conveniencia individual). Así mismo, desde la vertiente bioética, puede definirse la justicia cómo el hecho de tratar a cada uno como corresponda, con el fin de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.) Por otro lado, la equidad se define como la cualidad que mueve a dar a cada uno lo que se merece sin excederse o quedarse corto. Atendiendo a las definiciones, cuando hablamos de justicia y equidad, en el fondo, estamos realizando una reiteración, pues son términos sinónimos.

Hace pocos meses se publicaba un artículo editorial, en la revista Atención Primaria, que reflexionaba sobre la justicia y la equidad de los copagos (Simó Miñana 2015). El autor destacaba algunos aspectos como que:

Pacientes complejos: 10 recomendaciones para políticos y gestores

The Commonwealth Fund y la London School of Economics and Political Science crearon un grupo de trabajo internacional de expertos en la atención a los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas, con el objetivo de identificar experiencias prometedoras y averiguar cuáles son sus factores de éxito. En el documento "Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers" se describen las 10 recomendaciones seleccionadas que deberían ser de aplicación universal:

1. Priorizar la coordinación asistencial

Los sistemas deberían incentivar el papel de un/a profesional referente dedicado a coordinar los servicios necesarios, con el fin de que el plan de actuación tuviera un sentido específico para cada paciente. Hay que aclarar que esta recomendación es difícil que genere ahorros, pero en cambio puede aportar más valor al dinero gastado. Probablemente el médico de familia sería el profesional más indicado, aunque hay sistemas que estudian otras figuras para hacerlo.

Mejora la seguridad de tus pacientes… ¡comparte tus ideas!

José Joaquín Mira

Notas al pie

"¡Pero, si no sabes cómo va esto...!" "¿Para qué te metes?" "¡Calladito estás mejor!" Expresiones como estas son habituales. Modulan la cultura de nuestras organizaciones y, aunque no les demos excesiva importancia, condicionan nuestro comportamiento. No sé si os habrá pasado, pero a veces tenemos la sensación de que es mejor callar que hablar. A veces, el temor a caer mal, a recibir una mala respuesta o a sufrir alguna reprimenda nos hace permanecer callados. En el ámbito laboral existen jerarquías, normas no escritas, costumbres y dinámicas de grupo que determinan cuándo y cómo se hacen las cosas y qué conviene y no conviene decir. Pero así, la calidad asistencial no mejorará nunca y los pacientes tendrán mayor riesgo de sufrir un evento adverso. La cultura de la organización contribuye a que se hable o a que se calle. Las diferencias individuales hacen el resto.

El lento avance de la seguridad clínica, un problema de “muchas manos”

En esta sección solemos hablar del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, pero hoy hablaremos de la dificultad para conseguir entornos de atención seguros para los pacientes. 

Algunos recordarán la publicación, en el año 2000, del informe To err is human. Building a safer Health System, del Institute of Medicine’s Quality Care, que causó un gran impacto mediático por las alarmantes cifras de muertes debidas a errores médicos en EE. UU. (1). Desde entonces, se ha trabajado intensamente en la mejora de la seguridad de los pacientes, se ha avanzado mucho en la diseminación de la cultura de la seguridad clínica y se ha dedicado una gran cantidad de esfuerzo y recursos a la implantación de prácticas seguras para reducir el riesgo de que los errores médicos se produzcan.

¿No se podrían explicar mejor los números de cáncer?

Cristina Roure nos explicaba en un post de su serie "Pantone", en este blog, una experiencia que Gerd Gigerenzer, Director del Max Planck Institute for Human Development de Berlín, escribió en el libro "How to know when numbers deceive you", en la que más de la mitad de los ginecólogos encuestados no acertaron, después de haber visto los datos científicos publicados, cuál era la probabilidad de tener cáncer de una mujer asintomática con una mamografía preventiva positiva. De hecho el error de la mayoría de los colegas fue monumental: dijeron que era de un 90% cuando en realidad era de un 10%.

En un post reciente comenté el libro de Peter Ubel "Critical Decisions", en el que el autor demuestra cuál es la fuerza emocional de los números, tanto para los pacientes como para los médicos. En esta línea, ciertamente preocupante, les quiero presentar una brizna de esperanza. Hay maneras de presentar los números para reducir el desconcierto reinante. Muchos expertos nos vienen avisando que debemos huir de los porcentajes, los inefables quesitos y los riesgos relativos, y nos tenemos que acostumbrar a hablar a los pacientes de números reales, pictogramas con personas y riesgos absolutos. Para hacerme entender les presento un par de gráficos del Harding Center for Risk Literacy, centro que está en la órbita de Gigerenzer y del Max Planck. El primero de ellos es un pictograma sobre la evaluación de los programas preventivos de cáncer de próstata a base de controles de PSA y tacto anal de la glándula.

¿Hablamos de negocios?

Josep Mª Monguet
Pereza colectiva

Cada vez que pronuncio la palabra negocio en una sesión de formación para un colectivo de profesionales de la salud observo, en el mejor de los casos, desconcierto y cierta incomodidad. Antes evitaba usar el término –pero desde hace un tiempo ya no– y reconozco que lo hago un poco por provocar. La economía de la salud se piensa básicamente en clave de gasto público y en ningún caso en clave de negocio e inversión, lo que constituye un error mayúsculo que, si no lo corregimos, pagaremos caro.

Transformar nuestro sistema de salud requiere continuidad y coherencia

Nacho Vallejo

Atención integral

Foto de Alexas. Fotos en Pexels

“Transformar la atención médica requiere continuidad y coherencia”. Este es el título de un artículo de Harvard Business Review que escribe Mark Britnell. El Dr. Britnell es un ejecutivo de KPMG Internacional y un experto mundial en sistemas de salud. Ha dedicado su vida profesional a este campo y trabajado en más de 80 países, circunstancia que le ha permitido adquirir de primera mano una experiencia única sobre los modelos de atención sanitaria. En el año 2000 fue nombrado director ejecutivo de University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust donde fue responsable del diseño del mayor hospital del NHS. Es además autor del libro En busca del sistema de salud perfecto.

Los 7 malentendidos que bloquean la experiencia del paciente como modelo de gestión sanitaria

La experiencia del paciente es un concepto que llevamos años debatiendo en muchos foros de gestión sanitaria, y son muchas las organizaciones de salud que han aplicado metodologías basadas en la evidencia para evaluarla, realizar diagnósticos y aplicar mejoras en los circuitos y las relaciones con los pacientes. Sin embargo, sigo echando en falta, y en esto me repito, una visión sólida, desde la gerencia, de la mejora de la experiencia del paciente como herramienta estratégica para el cambio hacia un nuevo modelo asistencial más eficiente, más eficaz y más humano. ¿Qué está fallando?

Implementar calidad: cintura y cultura

Están incrementando las publicaciones sobre cómo implementar los cambios organizativos y de práctica clínica que se detectan necesarios en las instituciones para la mejora de la calidad (1) (2). Artículos, a veces controvertidos, que discuten las claves del éxito. Y cuesta, desde fuera, saber dónde está lo relevante. Qué puntos comunes útiles en nuestro sistema parecen vislumbrase:

1- Solo desde la propia experiencia se puede avanzar. Como cuando cocinas. Puedes tener la receta, pero sobre la marcha vas retocándola y según como te queda el plato final cuando lo vuelves a hacer la vuelves a remodelar. Ya Bohmer lo dejó claro: solo desde la propia institución pueden ustedes tener éxitos (3).  Los proyectos de otros nos pueden señalar las acciones principales, pero no los detalles que solo funcionarán cuando se desarrollen en el propio contexto local (en este caso acostumbra a servir el lema de “menos es más”).

Por una Medicina Interna de Alto Valor

"Por una Medicina Interna de Alto Valor" es un documento redactado por un grupo de trabajo (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) y editado por la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que realiza un análisis extenso sobre el valor de lo imprescindible en la práctica de dicha especialidad, resaltando el razonamiento clínico y la necesidad de obtener la mayor efectividad posible para el bien de la salud de las personas. Como no es un texto enciclopédico, pronto el relato va desarrollando su tesis: el internista, en su vocación generalista, sobrevive en un mundo desfavorable. En primer lugar, muchos de los fondos de investigación se destinan a contestar preguntas irrelevantes para su trabajo diario. Las publicaciones científicas ocultan los proyectos que no obtienen resultados significativos y, de esta forma, los meta-análisis y las revisiones sistemáticas inducen a un optimismo irreal. Por otro lado, continuando con la tesis del entorno desfavorable, el sobrediagnóstico y, especialmente, la reducción de umbrales de factores de riesgo están ocasionando una avalancha de pre-enfermos que reclaman más pruebas y más medicamentos. La sociedad del consumo invade la medicina y, ahí, el internista necesariamente se mueve mal, puesto que la incertidumbre, tan habitual en la clínica, es muy difícil de explicar en una sociedad deslumbrada por la tecnología, la imagen, la cirugía y los nuevos medicamentos.

El vía crucis de la prescripción enfermera

Alba Brugués

La enfermería es una profesión que utiliza el método científico para llevar a cabo el proceso de cuidado a partir de una valoración del problema o situación de salud, establece un diagnóstico, ejecuta una serie de intervenciones, entre ellas la prescripción, y evalúa los resultados a quien va dirigida la intervención, sea a personas, grupos familiares o comunidades. ¿Las enfermeras diagnosticamos? ¿Y prescribimos? Efectivamente, diagnosticamos y prescribimos. Como cualquier profesión del ámbito de la salud que tiene un cuerpo de conocimientos y unas competencias que le son propias. Este concepto que vaya por delante.

La publicación en el BOE del escandaloso Real Decreto que el Gobierno ha tenido a bien regalarnos para estas fiestas navideñas, hace que todos nos envolvamos en determinados términos referentes a las enfermeras y a la prescripción. Este relato está descrito en formato de vía crucis para hacerlo más ameno, donde pasaremos por las 14 estaciones referentes a la cronología de los hechos y conceptos básicos y esclarecedores del periplo de la regulación de la prescripción enfermera en nuestro país, que comenzó hace casi 10 años.

Estaciones referentes a la normativa

Primera estación: Aprobación de la ley 29/2006, de 26 de julio "sobre garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios". Esta ley se publicó con un texto donde sólo reconoce como únicos prescriptores de medicamentos y productos sanitarios a los médicos y odontólogos. Esta fue la primera bofetada.

Entrevista Chris Spry: "commissioning" y liderazgo

Chris Spry ha sido directivo en el National Health Service durante 34 años y director de OD Partnership Network desde donde trabajó en programas de formación y desarrollo directivo a nivel internacional, de los cuales se han de destacar los que durante varios años implicaron a los 4 hospitales universitarios de Barcelona. Entre otras distinciones, en 2001 fue nombrado Commander of the Order of the British Empire (CBE) en reconocimiento a su contribución a los servicios de salud.

Chris Spry ha estado en Barcelona invitado por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña para explicar la experiencia inglesa en la Jornada de presentación del proyecto "Essencial" y ha tenido a bien conceder una entrevista para el blog de "Avances en gestión clínica ".

Jordi Varela:

Tras su conferencia de esta mañana, le quiero preguntar ¿qué piensa del nuevo modelo de contratación inglés, conocido como "commissioning", y qué resultados está consiguiendo?

"Commissioning" es una nueva forma de contratar servicios que ha promovido el National Health Service con el objetivo de introducir la competitividad entre proveedores y al mismo tiempo promover la evaluación y las incentivaciones económicas basadas en la calidad asistencial.

Chris Spry:

En Inglaterra hemos estado intentando mejorar los sistemas de compra de servicios durante los últimos 20 años, y aún ahora no paramos de hacer ajustes. Como ya he dicho en la conferencia, lo que nos está costando más es la introducción de incentivos financieros vinculados a las mejoras de los resultados clínicos esperados.

Y ahora, viéndolo desde una perspectiva más amplia, me pregunto si el "commissioning" es la manera más efectiva de mejorar la calidad de los servicios. Piense que ya somos muchos los que nos cuestionamos los costes y la burocracia excesiva de todo el proceso concursal, y ya empieza a haber directivos de hospitales que se quejan de la libertad de concurrencia. Incentivarnos a nosotros, dicen, y no tengáis ninguna duda de que mejoraremos.

Otra cuestión que a mí me preocupa es que a finales de este mes de marzo los "Primary Care Trusts" quedarán abolidos y serán sustituidos por grupos de profesionales que deberán iniciar los concursos del nuevo modelo de "commissioning", y esto creo que es un error porque se perderá la experiencia acumulada durante muchos años. Será como empezar de nuevo y, por tanto, preveo tiempos difíciles.

Jordi Varela:

La segunda pregunta es sobre los programas de desarrollo de liderazgo clínico del NHS inglés. Este es un asunto que a nosotros nos interesa mucho, dado que en nuestro país no hay tradición en esta línea.

Chris Spry:

En los últimos años, en Inglaterra, ha habido muchos avances en los programas de liderazgo promovidos por las autoridades sanitarias regionales, que han incluido directores generales, gestores clínicos y otros profesionales relacionados. Para nosotros, por nuestra manera de hacer, siempre hemos facilitado que los profesionales tengan acceso a programas de desarrollo de liderazgo y que dispongan de plataformas para aprender unos de otros, más que que se apunten a cursillos con enseñanzas regladas. También promovemos que aprendan a analizar las dificultades que aparecen en el trabajo real y que se impliquen en la búsqueda de soluciones.

Desde hace poco, he detectado un interés por parte del gobierno de centralizar estas iniciativas y hoy por hoy está por ver si los programas de desarrollo directivo centralizados serán capaces de mejorar los procesos regionales. No quiero ser pesimista, y quiero pensar que el nuevo modelo será mejor.

Una de las cosas que me preocupa de verdad es que estos programas "oficiales" (sean regionales o centrales) están teniendo un impacto más bien escaso. No detecto demasiado entusiasmo. Piense que uno de los principales problemas estructurales que tenemos es la existencia de dos mundos culturales muy separados, los de los gestores y el de los clínicos y, por ahora, no veo ningún programa formativo capaz de superar esta barrera.

Discusión

Chris Spry aborda en esta entrevista dos temas de gran actualidad: la viabilidad de nuevos modelos de financiación y la implicación de los médicos en la gestión clínica. Debemos admitir que los ingleses, pese a fallos sonados, como el del caso reciente del Hospital de Mid-Sttafordshire, en el plano de las iniciativas son bastante más activos que nosotros y, por tanto, siempre es bueno escucharlos y aprender.

Y de lo que he oído y visto, quiero destacar un par de cosas. Por lo que respecta a la financiación, hay un informe de Nuffield Trust (ver post de 1 de octubre), que va en la línea de Chris Spry: muchas dificultades sobre el terreno. Y en cuanto a los programas de desarrollo directivo de los médicos, ya han oído esto que una cosa son las promociones y la otra las barreras entre directivos y médicos. Pues eso, a seguir picando piedra.

El próximo lunes 25 de marzo retomaré la serie "Práctica clínica virtual" con el sexto capítulo destinado a las carpetas de salud de los pacientes o "Personal Health Records".