Hechos contrastados contra post-verdad

El otro día, Tino Martí, en un post, comentó el libro póstumo de Hans Rosling, Factfulness, según muchos, incluido Bill Gates, el mejor libro del año 2017. Yo era seguidor del veterano profesor sueco de salud pública, especialmente de sus TED Talks, con aquellas bolas dinámicas que tan bien explican la evolución de la esperanza de vida desde una perspectiva mundial. Alertado por Tino, compré el libro y me lo tragué casi sin respirar. Quedé tan impresionado y emocionado de lo que había leído que decidí escribir este post también inspirado en el libro de Rosling.

La tesis del libro es que las prevenciones culturales son las culpables de que tengamos una visión distorsionada del mundo. Los datos oficiales de la ONU, de la OMS y de otros organismos internacionales están diciendo que la humanidad, a pesar de sus graves problemas, va cada vez mejor, porque en los últimos años muchísimas personas, principalmente de los países asiáticos, han abandonado la pobreza extrema. En este terreno, una de las grandes aportaciones del autor es la categorización de los grupos poblacionales en cuatro niveles evolutivos en la escala del bienestar, lejos de la división colonialista de dos mundos: norte y sur, o países desarrollados y no desarrollados (no se pierdan una visita a dollar street, una web que muestra la extraordinaria aportación de Rosling a la investigación social).

En este segundo post roslingniano, quiero centrar la atención en la ceguera que provocan las prevenciones y las rutinas, las cuales impiden actuar, incluso a los mejores profesionales, de acuerdo con las observaciones científicas. En este punto, no se pierdan las comparaciones que Rosling hace en el libro entre un grupo de chimpancés y uno de profesores universitarios. Este segundo grupo, según demuestra el autor, acierta menos los cuestionarios que el primero, debido a que las personas tenemos una percepción previa y distorsionada de la realidad del mundo, mientras que los monos, al no tener, gozan de la ventaja de acertar una proporción nada despreciable de las respuestas gracias al azar.

Si nos ceñimos a la gestión clínica, la batalla entre los hechos contrastados y la post-verdad tiene varios frentes, de los que quiero destacar tres. Debo aclarar que la selección de temas es una muestra relevante, pero no exhaustiva:

a) Modelos organizativos y metodologías de trabajo que, a pesar de demostrar sus buenos resultados tienen serias dificultades para avanzar, probablemente porque de una u otra manera cuestionan el status quo: decisiones clínicas compartidas, design thinking entre pacientes y profesionales, metodologías lean healthcare, programas de hospitalización a domicilio, unidades de geriatría de agudos, chronic care model en el entorno comunitario, gestión enfermera de la demanda en atención primaria, cadenas de valor de los procesos clínicos más frecuentes, microsistemas clínicos en las plantas de hospitalización.

b) Prácticas clínicas valiosas que no acaban de tener suficiente fuerza en su plena implantación: potenciación del razonamiento clínico entre los médicos en formación, petición razonada de pruebas, racionalización en el uso de los antibióticos, fast-track quirúrgicos, optimización de la sangre de pacientes (patient blood management), bacteriemia cero en los cateterismos, conductas expectantes en carcinomas in situ, check-lists quirúrgicos, reglas de Ottawa para la exploración de los tobillos.

c) Prácticas clínicas y rutinas poco o nada valiosas que siguen presentes a pesar de que no tienen suficiente evidencia que las sustente (la siguiente lista surge de las fuentes right care, especialmente de Essencial): análisis de sangre periódicos en personas sanas, pautas de estudios de los preoperatorios también en personas sanas, antibióticos para las virasis, antibióticos en otitis media y en bronquiolitis en la infancia, antibióticos para las bacteriuria asintomáticas, benzodiacepinas para el insomnio de las personas mayores, controles exagerados de las glucemias en personas con diabetes tipo 2 estabilizadas, PSA en el cribaje del cáncer de próstata, niveles séricos de vitamina D, sondaje vesical en pacientes con ictus, fármacos antiulcerosos en pacientes que toman antiinflamatorios, bifosfonatos en mujeres post-menopáusicas con riesgo bajo de fracturas, pruebas de imagen en lumbalgias de menos de seis semanas de evolución, radiografías de abdomen en el dolor abdominal agudo sin sospecha de oclusión, antagonistas del canal de calcio después de un infarto de miocardio, estatinas en población en riesgo coronario bajo o moderado, episiotomías rutinarias en el parto normal, quimioterapia paliativa en cáncer avanzado.

Según la medicina basada en el valor deberíamos dejar de hacer prácticas que sólo se sustentan en las costumbres y, por contra, deberíamos potenciar modelos asistenciales y metodologías clínicas valiosas. Hans Rosling nos marca el camino: hechos contrastados contra rutinas, la única vía científica para la sostenibilidad del sistema.

Jordi Varela

Editor