Quimioterapia paliativa: ¿un oxímoron?

Un oxímoron es una figura retórica que consiste en poner de lado figuras de sentido opuesto. En este caso: quimioterapia y atención paliativa. Con datos norteamericanos se sabe que entre un 20 y un 50% de los pacientes con cáncer avanzado reciben quimioterapia 30 días antes de morir. Creo que estas cifras son impresionantes y aún más después de haber leído los resultados del trabajo conducido por el profesor Wright de la Harvard Medical School. Se trata de una cohorte prospectiva de 386 pacientes de cáncer avanzado que tuvieron entre todos una media de 4 meses de vida después de haber entrado en el estudio. Pues bien, en este grupo se vio que los pacientes que fueron tratados con quimioterapia en los últimos meses de vida tuvieron más probabilidades de recibir, al final de su vida, actuaciones clínicas inapropiadas como resucitación cardíaca o ventilación mecánica, o de terminar sus días en una unidad de cuidados intensivos.

Choosing Wisely: profesionalismo en acción

"#choosingwisely covers the waterfront of professionalism" says Donald Wesson from @swhealthcare in new video: https://t.co/vJfiZhzHZv
— ABIM Foundation (@ABIMFoundation) marzo 25, 2014

Choosing Wisely es una iniciativa de ABIM Foundation (Advisory Board of Internal Medicine) que ha preguntado a las sociedades científicas norteamericanas que se definan sobre 5 prácticas clínicas de su especialidad que tanto médicos como pacientes deberían cuestionarse. Se trata de un proyecto muy interesante debido a que las sociedades científicas están en una posición excelente para hacer una selección de recomendaciones que no sólo están soportadas por la evidencia sino que además impactan de manera notable en la práctica asistencial.

En un post anterior, comenté un artículo de Owen Dyer, del BMJ, que ponía en duda la utilidad de las recomendaciones Choosing Wisely y, para enfatizar sus malos augurios, empleó una cita de Upton Sinclair (recuperada malévolamente por Dyer): "Es difícil conseguir que un hombre entienda alguna cosa, sobre todo si su salario depende de no entenderlo".

Más participación, ¿mejores políticas?

"Para nosotros [los legisladores atenienses], la discusión no es una piedra en el camino hacia la acción, sino el paso previo imprescindible para tomar cualquier decisión sabia".  - Pericles

Leía esta cita en el libro "És la política, idiotes!" del profesor de Ciencia Política Quim Brugué dónde hace una defensa cerrada de La Política. De la necesidad de la política para tomar decisiones colectivas. En estos momentos de desafección política imperante, es un libro, al menos, interesante, y que plantea una cuestión para mi clave: la inteligencia siempre es colectiva.

Interesante debate hoy en día, en la era de las redes, dónde compartir conocimiento y colaborar nunca había sido tan fácil. Pero, ¿y en el ámbito de las políticas públicas? ¿Se tiene en cuenta la inteligencia colectiva en su diseño? ¿Tiene sentido hacerlo?

Right Care: el movimiento se extiende

De la misma manera que David Sackett y sus colaboradores definieron el concepto de Medicina Basada en la Evidencia y con ello hicieron aterrizar la epidemiología clínica en el mundo de la práctica asistencial, en los momentos actuales el discurso del derroche y de la sobreactuación clínica ha roto los muros de la Academia y se extiende por todo el mundo con el impulso de varios focos, o quizás en lenguaje actual sería más oportuno hablar de una network con hubs, que a pesar de tener vida propia, están suficientemente interconectados.

Geografía del movimiento "Right Care":

¿Puedo grabar la visita, doctor?

Doctors on the record | BMJ http://t.co/aM8PIUCiFh
— Ignacio Riesgo (@iriesgo) marzo 19, 2014

Ignacio Riesgo, médico, gestor y consultor. Siempre ha desempeñado sus cargos con oficio y profesionalidad. En la actualidad es impulsor de VPR Consultores, además de bloguero y tuitero bien documentado. Pues bien, hecha la presentación, el tweet de Riesgo nos conduce a un editorial del British Medical Journal que se hace eco de lo que ya se denomina Patientgate, una corriente que defiende la bondad de la grabación de las visitas médicas por parte de los pacientes. Glyn Elwyn, el autor del trabajo, es profesor en Darmouth Center for Health Care Delivery Service y coautor del libro "Share decision making: evidence based patient choice".

Gobernanza en instituciones de salud Jornada de reflexión de CSC y IESE

Este viernes 21 de marzo, el Consorci de Salut i Social de Catalunya y el Center for Healthcare Innovation Management de IESE organizan un acto de reflexión sobre la gobernanza en las instituciones de salud, a propósito de la presentación de un documento redactado por un equipo de expertos y de un estudio complementario de la Universidad Pompeu Fabra. 

El acto, por sí mismo, es muy oportuno, dado el debate actual entre transparencia y eficiencia de las instituciones públicas, y las personas interesadas podrán encontrar un buen reclamo en los 4 elementos principales del programa:

Antibióticos: resistencias y costes

La pérdida progresiva de actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos más activos en la patología infecciosa, especialmente en el marco hospitalario, hacen necesaria una intervención sistemática para optimizar su uso prolongado y su vida útil, sobre todo teniendo en cuenta que disponemos de evidencia suficiente para pensar que con programas bien estructurados se pueden reducir resistencias y, por tanto, solucionar situaciones clínicas muy complicadas y, de paso, bajar costes. Un caso claro de "Triple Aim​​", ¿recuerdan?: a) más calidad, b) mejores outcomes, y c) menos costes.

¿Qué es un PROA?

Dos sociedades científicas norteamericanas publicaron en 2007 las guías para desplegar Antimicrobial Stewardhip Programs en las instituciones sanitarias. Cinco años después, en 2012, tres sociedades científicas españolas actualizaron estas guías en un documento de consenso que permite desarrollar Programas de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA) en 7 parámetros: 1) aspectos organizativos, 2) apoyo institucional, 3) recursos técnicos y humanos, 4) objetivos e indicadores, 5) intervenciones educativas, 6) intervenciones restrictivas y 7) medidas no impositivas.

Para cambiar conductas, la persuasión no es el camino

Don’t Persuade Customers — Just Change Their Behavior http://t.co/K9QVUK7FhS
— Harvard Biz Review (@HarvardBiz) febrero 10, 2014

El tweet de Harvard Business Review nos remite a su propio blog donde encontrarán un post firmado por Art Markman, profesor de la Universidad de Texas y autor del libro "Smart Thinking" que trata de temas tradicionales del marketing sobre cómo lograr cambiar actitudes y en definitiva vender más, y por este motivo lo primero que he pensado al leer el post promocional del libro ha sido que estos son asuntos propios del mundo comercial, tan lejos de la gestión clínica, y que por tanto debería buscar otro tweet para comentarlo esta semana. Pero entonces le he dado otra vuelta y de repente le he encontrado un interés en el enfoque que el autor hace del tema. 

Me explico: en nuestra formación como médicos (también vale para las enfermeras) aprendemos a manejar fármacos u otras técnicas terapéuticas. Esto forma parte de lo que se supone que debemos saber, aunque también se nos cuenta, como de pasada, que para la salud de las personas aún más efectivo que curar es tener la capacidad de influir en los determinantes de la salud, aunque, curiosamente, para este aspecto no recibimos ningún tipo de preparación. Fíjense que cuando, en una consulta, estamos ante una persona con hábitos poco recomendables, la técnica que más practicamos es la persuasión, que como bien saben los psicólogos, a la larga es muy poco eficaz.

"Too much mamography" o el espejismo de los cribajes

El BMJ ha publicado recientemente los resultados de un estudio canadiense aleatorizado que demuestra que la mamografía anual en mujeres asintomáticas menores de 60 años no supone ninguna ventaja en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama respecto del examen físico sin mamografía y, en cambio, se traduce en más de un 20% de sobrediagnóstico. El artículo se acompaña de un editorial titulado "Too much mamography" que sugiere la necesidad de replantearse las políticas de cribaje de mama al igual que ha hecho con el cribaje del PSA en el caso del cáncer de próstata.

Puede resultar algo contraintuitivo pensar que una prueba que puede detectar precozmente un cáncer, y por lo tanto ofrecer la oportunidad de tratarlo antes, no reduzca la mortalidad, pero es que a menudo no sólo los ciudadanos sino también los profesionales tienen dificultades para interpretar los beneficios y riesgos de los cribajes y para comunicarlos con claridad a los pacientes a la hora de tomar la decisión de participar o no en el programa. Gerd Gigerenzer, Director del Instituto Max Plank para el desarrollo humano de Berlin lo explica muy bien en su libro Calculated Risks. How to know when numbers deceive you¹. 

Investigación: más transparencia por favor

En el editorial de la semana pasada hablé del debate sobre si las revistas científicas deberían dejar de publicar investigación financiada por las farmacéuticas, y por este motivo creo oportuno explicar ahora cuál es la propuesta de Richard Smith y Peter Gøtzsche, los polemistas, para mejorar la transparencia metodológica de los ensayos clínicos, y evitar así llegar a la prohibición; y a continuación, como el asunto es trascendente, he pedido al Dr. Jaume Kulisevsky, investigador del área de las neurociencias y Director de Investigación del Hospital de Sant Pau, que nos dé su opinión sobre el debate y la propuesta.

Nuevo modelo de transparencia de la metodología de la investigación según Smith y Gøtzsche:

Las revistas deberían publicar on-line la revisión sistemática de la investigación que previamente se ha hecho sobre el tema que se quiere investigar para incluir opiniones independientes en la valoración sobre si es conveniente la iniciativa.

Las revistas deberían publicar on-line el protocolo metodológico con el fin de evitar que el plan estadístico se modifique posteriormente a gusto del financiador.

Diferencias entre un líder y un gestor

Las diferencias entre un líder y un gestor - John Sculley http://t.co/Y9U4xssKv6
— Julio Mayol (@juliomayol) febrero 22, 2014

Julio Mayol, el autor del tweet de la semana, es cirujano y directivo de tecnologías de la comunicación, lo que hoy se conoce como Chief Information Officer (CIO) del Hospital Clínico de Madrid. El Dr. Mayol tiene un twitter muy activo y muy profesional, que esta vez me ha servido para pinchar un vídeo sobre una intervención de John Sculley, Chief Executive Officer (CEO) en los comienzos de Apple.

La luna, los sistemas planetarios y la teoría de la conspiración

Dice el Dr. Escarrabill, en su primera "Mirada lateral", que nos preparamos para un reto complejo y magnífico, como ir a la luna, que en este caso significa hacer frente a la epidemia de enfermedades crónicas y su impacto sobre salud y calidad de la vida de las personas y la sostenibilidad del sistema de salud. La geriatría, sobre el tema, se divide entre quienes se preguntan: ¿Por qué ahora?, si somos especialistas desde hace décadas, y por otro lado quienes asumen con entusiasmo la oportunidad de aportar valor al cambio de modelo que se plantea. Estos últimos se mueven desde un análisis crítico: ¿Qué estamos haciendo y qué podríamos hacer mejor? a la luz de la evidencia sobre intervenciones complejas dirigidas a enfermos complejos, generalmente personas mayores.

El blog Update en Geriatría de la "Societat Catalana de Gerontologia i Geriatria" ha canalizado esta energía positiva creando una sesión bibliográfica virtual y en red entre diferentes lugares del país. Siendo, ésta, la línea editorial abierta, las primeras cuatro entradas se han alineado, de forma espontánea, sobre modelos de intervenciones para proporcionar a estos enfermos una atención adecuada, ni más ni menos. A continuación, en breve, tres mensajes clave de esta mini-serie de entradas:

Revistas científicas: ¿deberían dejar de publicar investigación financiada por las farmacéuticas?

Interesantísimo debate en el British Medical Journal a raíz de la prohibición por parte de la revista de publicar de ahora en adelante investigación financiada por las tabacaleras. En el debate intervienen, por una parte, Richard Smith, ex editor de la revista y ahora Presidente de un organismo llamado "Patients Know Best", quien cuenta con el apoyo de Peter Gøtzsche, Director de "Nordic Cochrane Center", y por la otra Trish Groves, en nombre de la revista, la cual al final termina recibiendo una ayuda de Fiona Godlee, actual editora jefe.

Smith y Gøtzsche aprovechan la prohibición contra las tabacaleras para cargar fuerte y pedir la misma prohibición para las farmacéuticas, y si se me permite les reproduzco mis subrayados en la larga lista de agravios de los autores contra la industria del medicamento: