Un plan B para financiar la integración de servicios sociales y sanitarios

@varelalaf

Cada vez hay más personas con necesidades sociales y sanitarias complejas y, por este motivo, todos los gobiernos del mundo están intentando integrar ser-vicios, pero los esfuerzos no suelen tener éxito, especial-mente porque los presupuestos de los departamentos sociales son demasiado escasos para afrontar la intensidad de los servicios requeridos para estos pacientes, pero también porque muchos ciudadanos, por varias razones, no tienen derecho a ciertas prestaciones sociales, ni suficiente dinero para pagár-selos. La cuestión es que las urgencias hospitalarias se han convertido en el campo de refugiados del fracaso de la integración de servicios, lo cual no hace más que inyectar presión a los presupuestos hospitalarios en detrimento de los comunitarios. Todo ello un desacierto de grandes proporciones.

Invertir en atención primaria y en servicios comunitarios: una estrategia de alto valor

Los expertos avisan, desde hace tiempo, que invertir en atención primaria es beneficioso para la salud de las comunidades, pero los sistemas sanitarios están muy presionados por reducir listas de espera quirúrgicas y por las novedades farmacológicas y tecnológicas, siempre más vistosas, y ello hace que la atención primaria cada vez disponga de una parte más pequeña del pastel presupuestario. Para enderezar la situación, el NHS británico va en búsqueda de crear un clima favorable a obtener más fondos para la atención primaria y los servicios comunitarios, con la promesa de que este dinero reducirá el gasto hospitalario (the magic bullet) y, por este motivo, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" evalúa 27 proyectos ingleses sustentados por la "triple aim", iniciativas todas ellas que pretenden el triple objetivo de mejorar la salud de sus poblaciones, aumentar la calidad del servicio y reducir costes. El problema radica, como ha demostrado el estudio, que muchos de estos proyectos, a pesar de que disminuyan ingresos hospitalarios innecesarios y eviten visitas a urgencias, debido a las tensiones incrementalistas a que se ven sometidos los hospitales, no consiguen demostrar que son capaces de generar ahorros reales.

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (y 2)

Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados ​​en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Más competencias para los profesionales de la atención primaria

Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios —una de las claves de la economía de este siglo— está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.

8 propuestas de futuro para la atención primaria

La atención primaria es la clave para la buena marcha del sistema sanitario y por eso hay que promocionarla, protegerla, mejorarla y, sobre todo, invertir en ella. Muchos países están inmersos en procesos renovadores de su atención primaria y, por ello, hay que estar atentos a las aportaciones que nos llegan, especialmente las del Reino Unido, donde la atención primaria es muy parecida a la nuestra. En un post anterior ya analicé un documento del Royal College of General Practitioners que ofrecía una visión del papel de los médicos de familia en 2022 y, en esta misma dirección, tengo en las manos un informe de un comité de expertos del National Health Service (Primary Care Workforce Commission) que ha elaborado un conjunto de propuestas de reformas para reforzar el futuro de la atención primaria, más amplio que el anterior, que se limitaba a una visión corporativa.

Cleveland Clinic cambia hospitales por centros de atención primaria

Cleveland Clinic Grapples With Changes in Health Care http://t.co/28L4qVgbso
— ECRI Institute (@ECRI_Institute) marzo 18, 2015

Antes de hablar del artículo de The New York Times sobre los cambios estratégicos de Cleveland Clinic, unas palabras sobre ECRI Institute, el organismo emisor del tweet de la semana, del que me limitaré a destacar que es una institución sin ánimo de lucro, que cuenta con el apoyo de más de 5.000 organizaciones sanitarias de todo el mundo, y que ya lleva más de 45 años está trabajando para potenciar las mejores prácticas clínicas. Un buen referente, créanme.

A vueltas con la ley de Sutton

La semana pasada vimos el sesgo del statu quo a partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido de lo que se hace.

Pero en este post quiero hablar de la actitud innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si nos han dicho que no podemos gastar más?

Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento

Consideremos un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año. ¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de 3.000$ por caso y año?

En este supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua como el hospital perderían.

Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina

Warfarina es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la aparición de hemorragias.

  

Dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son: mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más caro, pero a cambio promete que no requiere controles.

Los estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con inconvenientes evidentes.

Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE es un programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)

El programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia, existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los ingresos en "nursing homes", en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos interesa, en este post, es que los programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.

Discusión: vuelta a empezar con la ley de Sutton

Está bien la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.

El próximo lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina, los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.

Cuatro maneras de hacer realidad la ley de Sutton

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles para abordar la ley de Sutton (recuerden que esta ley nos indica que tenemos que ir en busca del derroche para obtener fondos para actuaciones que realmente aporten valor salud a las personas, ver post de 5 de noviembre), y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo:

1. La medicina basada en la preferencia de los pacientes (ver post de 27 de agosto)

Hay una informe de una revisión Cochrane que afirma que cuando los pacientes tienen informaciones contrastadas, al margen de su médico, tienen tendencia a elegir opciones terapéuticas más conservadoras, dentro del abanico que se les ofrece para su diagnóstico. Y, según algunos investigadores, con este método se puede esperar hasta un 20% de reducción en algunas intervenciones quirúrgicas programadas.

2. El papel de las instituciones científicas en el abordaje de la medicina basada en la evidencia

Las dificultades en el ejercicio de la medicina comienzan en el gap existente entre la evidencia científica y la realidad de la práctica asistencial. En este terreno hay un eslabón perdido que provoca las sorprendentes variabilidades de la práctica clínica y del consumo de recursos sanitarios. Por este motivo, en los últimos tiempos se están observando iniciativas profesionales interesantísima (que ya comentaré más extensamente en posts posteriores), de las que destacaría "Do not do" de NICE en el Reino Unido y "Choosing Wisely" de ABIM Foundation en los Estados Unidos.

  

3. Las reordenaciones organizativas centradas en las necesidades de los pacientes

Las experiencias que han roto moldes entre hospitales y primaria, o bien entre servicios sanitarios y sociales, nos están marcando el camino a seguir, aunque ninguna de estas experiencias, por sí mismas, no haya conseguido aún suficiente solidez como para poderlas replicar y extenderlas de manera sistemática. A modo de ejemplo quisiera citar el caso de la atención (y la prevención) de la diabetes mellitus tipo II en la atención primaria del sistema español, un caso único en el mundo (ver post de 17 de septiembre), y la integración de la atención sanitaria y social de Torbay en Inglaterra para los programas para la atención de personas mayores frágiles con necesidades complejas (ver post de 29 de octubre).

  

4. El método analítico: el benchmarking (ver post de 19 de noviembre)

El benchmarking tiene la fuerza de la estadística comparativa, pero la debilidad, como método, que no puede, ni sabe, entrar en el cor business. Es un método muy útil, pues, cuando las desviaciones son muy evidentes, pero se observa, en cambio, resistencia de los profesionales a admitirlas. Hay un informe "Milliman Research Report" que dice que si los hospitales norteamericanos más derrochadores acreditaran las prácticas clínicas de los más contenidos, sólo por este hecho, se podría esperar una reducción de los gastos entre un 12% y un 16%.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El próximo lunes 10 de diciembre quiero hablar del informe que Iasist presentó la semana pasada en Esade de Madrid sobre la evaluación de resultados de los hospitales españoles según modelo de gestión. Si pueden no se pierdan la lectura del documento. Se lo pueden bajar libremente de la página web de la compañía. En este informe verán como con técnicas de benchmarking se comparan resultados de los dos modelos organizativos predominantes en España, el de gestión publica directa y el de gestión a través de contrato con otros proveedores. Les avanzo que el trabajo de Iasist demuestra que si los hospitales que ofrecen servicios públicos actúan con contrato y utilizan instrumentos empresariales y contratos laborales son más eficientes que los de gestión directa. Pero ya les anuncio que si no tienen suficiente tiempo para leerse el informe, en el post de la semana que viene los explicaré algunos detalles.

Ah! Y ya hace días que les tengo a punto un post sobre la espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos? Pero creo que esto se deberá esperar hasta el lunes 17 de diciembre.

El derroche en gestión clínica según Berwick y Halvorson

Las opiniones de Donald Berwick tienen gran repercusión en EEUU, no en vano, además de haber sido durante un período corto Administrador de CMS, seguramente el organismo sanitario público que mueve más presupuesto del mundo, fue muy reconocido en su etapa como Presidente del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, y su colega Hackbarth, en este artículo de JAMA publicado on line el 14 de marzo, ponen en valor el despilfarro de recursos en EEUU. Dicen que los recortes transversales no promueven cambios estructurales y que en cambio pueden dañar servicios de calidad contrastada. Por este motivo, los autores del trabajo se esfuerzan en indicar dónde está el derroche, es decir dónde hay actuaciones que si se dejaran de hacer la calidad quedaría protegida, o incluso podría mejorar.

Los autores creen que los ahorros globales del sistema podrían estar en una franja que iría entre el 21% y el 47%, pero si leemos el artículo con atención y rechazamos las partes propias de las complejidades del sistema norteamericano, resulta que la estimación que se hace del derroche debido a errores clínicos, defectos de coordinación entre niveles asistenciales y sobretratamiento, estarían, como se ha indicado en el gráfico anterior, en un valor medio del 13% y en un rango que iría del 12 al 16%.

George Halvorson, Presidente de Kaiser Permanente, publicó en 2009 el libro que se puede ver en el gráfico anterior donde anuncia que no esperamos que el sistema sanitario se reforme él mismo. En esta obra, Halvorson cita un trabajo que se centró en patologías crónicas comunes y fue llevado a cabo por The Commonwealth Fund con más de 5 millones de registros. Pues bien, el estudio concluye que las complicaciones potencialmente evitables podrían llegar a ser del 25% del presupuesto sanitario. Por este motivo, el autor del libro concluye que de los 3 trillones (americanos) de dólares del presupuesto global de la sanidad americana, al menos medio trillón se malgastaría en acciones clínicas que no aportan ningún valor a la salud de las personas, a pesar de que, dadas las dificultades para recoger estos supuestos ahorros, el autor admite que sólo que se lograra recoger la mitad de esta cifra, ya bastaría para financiar la reforma del sistema que impulsa el presidente Obama.

A vueltas con la ley de Sutton 
ver posts "Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (I)" y "Sobreactuación terapéutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index"

Parece que sabemos, más o menos, los volúmenes de los graneros y los tipos de grano que almacenan, pero la pregunta entonces es: ¿cómo podemos recuperar los recursos que atesoran estos enormes silos para poder llevarlos a alimentar acciones y programas que supuestamente son más beneficiosos para la salud de las personas?

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles, y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo, pero de eso hablaré en el post del próximo lunes 3 de diciembre.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.