Sobrediagnóstico y sobretratamiento en enfermedades infecciosas: 25 mitos

 

El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de una afección que, si no se detectase, no causaría síntomas ni dañaría a un paciente durante toda su vida, algo que se produce cada vez más como consecuencia de la detección precoz del cáncer y otras afecciones y también en las afecciones infecciosas de gran prevalencia en atención primaria.

 

El alcance del sobrediagnóstico como resultado de los servicios prestados en la atención primaria no es tan conocido como el producido por los cánceres indolentes de mama, próstata, tiroides y pulmón y el relacionado con la enfermedad renal crónica, la depresión y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El sobrediagnóstico es una consecuencia conocida de todos los exámenes de detección precoz y se puede suponer que ocurre en muchos contextos clínicos.

Por una investigación basada en el valor. El modelo fallido de los antibióticos

Tal como hemos comentado en alguna ocasión en este blog, ni el precio ni el volumen de inversión en I+D de los medicamentos se corresponde con el valor que aportan. Los antibióticos, junto con las vacunas, han salvado millones de vidas, han permitido abordar retos como los trasplantes y cirugías complejas con garantías de éxito y, por si esto fuera poco, también aportan un enorme valor a la productividad del sector agroalimentario.

Pero estos beneficios que damos por descontados están en riesgo y actualmente se habla ya de la vuelta a la era preantibiótica. Cada año mueren en el mundo como mínimo 700.000 personas debido a infecciones causadas por microorganismos resistentes y se estima que esta cifra ascenderá a 10 millones en 2050, muy por encima de las muertes esperadas por cáncer, enfermedades crónicas como la diabetes o accidentes de tráfico (1). Las proyecciones hablan también de un coste de 100 trillones de dólares anuales. Se trata, por lo tanto, de una emergencia global de salud pero también económica.

Las decisiones compartidas pueden reducir el consumo inapropiado de antibióticos

Las infecciones respiratorias agudas, los dolores de garganta y las infecciones del oído son algunos de los motivos más frecuentes de consulta al médico de familia, especialmente en invierno, y en estas circunstancias es muy habitual que el paciente salga de la consulta con una prescripción de antibióticos, a pesar de que la evidencia científica se empeña en demostrar que estos medicamentos aportan poco valor, o que incluso pueden ser contraproducentes.

El uso inapropiado de antibióticos es uno de los principales factores del aumento de las resistencias microbianas, hoy ya un problema de salud pública mundial, y debido a esta preocupación, un grupo de investigadores de Cochrane, han querido observar si las decisiones compartidas conseguían reducir el uso inapropiado de estos medicamentos. Por este motivo han analizado 10 ensayos clínicos aleatorizados con la participación de 492.000 pacientes. Estos estudios habían evaluado acciones que implicaban la formación de los médicos de familia en habilidades comunicativas para las decisiones compartidas, además de información escrita para los pacientes. Los resultados fueron positivos, ya que en el 47% de los casos de infecciones respiratorias agudas de los grupos de control, los pacientes salían de la consulta con una receta de antibiótico, mientras que en los grupos de intervención, esta cifra se había reducido al 29%.

Resistencias microbianas: un ejemplo Triple Aim

Como a continuación del post de 17 de marzo sobre antibimicrobianos y resistencias, dada la importancia del tema, en este post quiero presentar el diseño de una matriz que puede ser de ayuda para los responsables del control de infecciones de los hospitales.

En el año 2007 dos sociedades científicas norteamericanas publicaron una guía para desplegar Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) en las instituciones sanitarias. Cinco años más tarde, tres sociedades científicas españolas adaptaron aquellas guías y sentaron las bases de los Programas de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA).

Estos avances metodológicos son relevantes debido a que hay evidencia suficiente para pensar que los programas de gestión de antimicrobianos reducen resistencias y costes. Por tanto, con la racionalización (que no racionamiento) del uso de los antimicrobianos estamos ante un ejemplo claro de Triple Aim​. Recuerden que reciben esta consideración los programas que, de manera equilibrada, consiguen tres tipos de objetivos: mejorar los resultados clínicos, mejorar la vivencia de los pacientes y reducir costes.

Antibióticos: resistencias y costes

La pérdida progresiva de actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos más activos en la patología infecciosa, especialmente en el marco hospitalario, hacen necesaria una intervención sistemática para optimizar su uso prolongado y su vida útil, sobre todo teniendo en cuenta que disponemos de evidencia suficiente para pensar que con programas bien estructurados se pueden reducir resistencias y, por tanto, solucionar situaciones clínicas muy complicadas y, de paso, bajar costes. Un caso claro de "Triple Aim​​", ¿recuerdan?: a) más calidad, b) mejores outcomes, y c) menos costes.

¿Qué es un PROA?

Dos sociedades científicas norteamericanas publicaron en 2007 las guías para desplegar Antimicrobial Stewardhip Programs en las instituciones sanitarias. Cinco años después, en 2012, tres sociedades científicas españolas actualizaron estas guías en un documento de consenso que permite desarrollar Programas de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA) en 7 parámetros: 1) aspectos organizativos, 2) apoyo institucional, 3) recursos técnicos y humanos, 4) objetivos e indicadores, 5) intervenciones educativas, 6) intervenciones restrictivas y 7) medidas no impositivas.