Mejora la seguridad de tus pacientes… ¡comparte tus ideas!

José Joaquín Mira

Notas al pie

"¡Pero, si no sabes cómo va esto...!" "¿Para qué te metes?" "¡Calladito estás mejor!" Expresiones como estas son habituales. Modulan la cultura de nuestras organizaciones y, aunque no les demos excesiva importancia, condicionan nuestro comportamiento. No sé si os habrá pasado, pero a veces tenemos la sensación de que es mejor callar que hablar. A veces, el temor a caer mal, a recibir una mala respuesta o a sufrir alguna reprimenda nos hace permanecer callados. En el ámbito laboral existen jerarquías, normas no escritas, costumbres y dinámicas de grupo que determinan cuándo y cómo se hacen las cosas y qué conviene y no conviene decir. Pero así, la calidad asistencial no mejorará nunca y los pacientes tendrán mayor riesgo de sufrir un evento adverso. La cultura de la organización contribuye a que se hable o a que se calle. Las diferencias individuales hacen el resto.

¿Qué utilidad tienen los indicadores de calidad asistencial?

Jordi Varela
Editor

 

Los sistemas sanitarios destinan muchos recursos a elaborar baterías de indicadores que, desde perspectivas diversas, analizan la calidad asistencial; bien sea en términos de efectividad, básicamente mortalidad y reingresos; de homologación de procesos, como por ejemplo las horas para la intervención después de un ingreso urgente por fractura de fémur o el tiempo porta-aguja en el tratamiento de las personas con infarto agudo de miocardio, o de seguridad de los pacientes, como por ejemplo, el número de bacteriemias provocadas por los cateterismos o el número de caídas de los pacientes ingresados. Damos por sentado, desgraciadamente, que la experiencia de los pacientes y la medida de los resultados que realmente interesan a las personas enfermas, hoy por hoy, quedan lejos de los marcos evaluativos de la calidad asistencial.

La pandemia de errores médicos

Salvador Casado
Salud, narrativa y consciencia

George Ștefănescu - Cosmos, 1992

La muerte de una persona joven por un cáncer no diagnosticado a tiempo suele suponer un impacto para su entorno. En las últimas semanas ha habido mucha controversia en las redes sociales tras la muerte de la periodista Olatz Vázquez que documentó con fotos su enfermedad hasta el final, lo que me ha animado a reflexionar sobre el error médico, hacer autocrítica sobre los propios errores y tratar de formular propuestas desde una visión amplia que incluya a todos los actores. La pandemia por Sarscov2 ha ocasionado otra pandemia de inevitables errores médicos tanto por acción como, sobre todo, por omisión porque debido al colapso sufrido por los sistemas sanitarios de todo el planeta estos han dejado de atender suficientemente a otras patologías durante muchos meses. En este texto me acerco al tema desde el punto de vista de un profesional asistencial que trata de explicarlo a sus pacientes y compañeros de trabajo y no desde un abordaje técnico del mismo, para lo cual aporto al final una lista de propuestas de lectura.

Seguridad del paciente: creer e implicarse

Jordi Varela
Editor

En una conferencia organizada por el "Patient Safety Movement", Peter Pronovost defendió la idea de que para lograr metas que parecen imposibles, como por ejemplo que desaparezcan las infecciones hospitalarias, se necesita creer e implicarse. Para hacerse entender, Pronovost explicó el caso de Rosa Parks, la mujer de color que en 1955 en Alabama no cedió el asiento a un hombre blanco, una provocación que le costó ir a la cárcel. Este hecho fue uno de los detonantes del movimiento de derechos civiles en Estados Unidos que logró, entre otras cosas, abolir la discriminación racial en el transporte público. En aquella acción de Rosa Parks dirigida contra una norma injusta hubo determinación, condición necesaria pero insuficiente si no hubiera habido un movimiento que se hizo suya la protesta, sin el cual dicho acto habría quedado como una simple anécdota, como de hecho ya había ocurrido en otras acciones similares anteriores a aquella.

La seguridad del paciente y la iatrogenia

Entre los problemas de salud pública más importantes en la actualidad destacan los efectos nocivos asociados a la práctica clínica y sanitaria, cuya relevancia es incuestionable dados su impacto y, sobre todo, su etiología. De ahí el desarrollo de la denominada estrategia de seguridad del paciente, cuyo propósito es limitar al máximo el daño que las intervenciones médicas y sanitarias pueden provocar siempre que dicho daño pueda evitarse. 

De la humanización de la medicina a la deshumanización de los profesionales

El bienestar del médico es un tema que impacta de lleno en la calidad y cantidad de asistencia que los sistemas sanitarios pueden dar a la sociedad. Tan solo hay que revisar varias de las entradas de los últimos meses y algunos artículos que incluso cuantifican el coste y despilfarro que supone el burnout en las organizaciones sanitarias. Tal como se ha puesto de manifiesto en esos trabajos, en el bienestar profesional influyen los factores organizativos, las cargas laborales, la alienación de los valores de las organizaciones y los profesionales, la autonomía del profesional para gestionarse el trabajo e, incluso, los modelos de programas de gestión de la información y de la historia clínica y su usabilidad.

Centralización de la cirugía compleja: claroscuros y propuestas

@varelalaf

Un grupo numeroso de cirujanos europeos y norteamericanos han publicado en Annals of Surgery una revisión de las dificultades de la centralización de la cirugía compleja en todo el mundo, un asunto complejo en sí mismo, que cuenta con múltiples actores, empezando por los gobiernos y los respectivos modelos de financiación y continuando por los hospitales, los médicos implicados y sus correspondientes sociedades científicas. Es sorprendente, sin embargo, que los pacientes raramente aparezcan en ese tipo de debates.

eSalud y calidad asistencial

Hay un interés creciente en explorar el potencial de las soluciones digitales en la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente. Las demandas de clínicos, gestores y de los propios pacientes para encontrar “soluciones tecnológicas” a prácticamente todo no paran de crecer. En este post pretendemos analizar el potencial de la eSalud en calidad centrándonos en el profesional y en las instituciones. No desarrollaremos el otro aspecto fundamental de la eSalud en calidad que es su potencial como instrumento de empoderamiento de pacientes.

Iatrogenia y agotamiento de los médicos

La preocupación por el burnout de los profesionales sanitarios no está relacionada exclusivamente con la problemática de los recursos humanos, aunque en nuestro ámbito tengan una importancia capital dada la naturaleza del sector, que tiene una marcada dependencia de la mano de obra profesional. Los problemas de recursos humanos afectan al normal funcionamiento de las instituciones proveedoras y, sobre todo, dan lugar a consecuencias graves en la calidad del trabajo desarrollado. 

Acabemos con la frase de “Esto siempre se ha hecho así”

Cada vez son más las voces que defendemos que nuestro modelo actual de atención sanitaria debe mejorar y que, o cambiamos, o nos cambiarán. 

Pero, para conseguir este cambio, necesitamos cimientos en los que apuntalarnos. A mi parecer, sin duda, hay tres palancas imprescindibles para esta transformación: la inteligencia de datos (big data), la seguridad del paciente y la experiencia del paciente. Los tres se interrelacionan cada vez más, y, si no, lean el informe que ha presentado este año el ECRI Institute: ”Top 10 Patient Safety Concerns for 2018”.

El ECRI Institute es una organización estadounidense que desde 2009 recoge los efectos adversos que le comunican varias organizaciones sanitarias. Este informe está basado en más de dos millones de notificaciones, lo que nos garantiza que los datos son fiables.

En búsqueda del razonamiento clínico perdido

En un post anterior, "Contra la medicina de manual", analicé la preocupación de dos médicos de las urgencias del Brigham and Womens' Hospital por los excesos de la medicina de manual, en su libro "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En esta misma línea, les quiero hablar de Jerome Kassirer, John Wong y Richard Kopelman, tres autores que en 1991 publicaron "Learning Clinical Reasoning", una obra de referencia que sentó las bases del razonamiento clínico, mediante el proceso inferencial de generación de hipótesis diagnósticas, su posterior refinamiento con la elaboración de un diagnóstico de trabajo, la petición sustentada de pruebas complementarias, el manejo del teorema de Bayes, los modelos causales, la verificación diagnóstica y la toma de decisiones terapéuticas. Veinte años más tarde, los mismos autores publicaron la segunda edición del libro, y en su presentación dijeron que se vieron obligados a actualizarlo debido a que, en los últimos tiempos, la práctica de la medicina había sufrido cambios muy profundos. Según ellos, el triaje rápido en las urgencias y la reducción de las estancias hospitalarias están forzando a los médicos a ser menos contemplativos, y a menudo se les ve cortocircuitando el proceso diagnóstico, o bien recortando minutos del tiempo dedicado a la entrevista o a la exploración, lo que intentan compensar enviando rápidamente a los pacientes a la realización de pruebas diagnósticas. Esta obsesión por el rendimiento de los médicos va en detrimento de la reflexión sobre lo aprendido en las observaciones realizadas y el establecimiento de una relación cualificada con el paciente. Los autores afirman que el proceso diagnóstico, tal como se conocía, ha quedado sustituido por "dale un vistazo y pídele un TAC".

A propósito de la continuidad asistencial en los hospitales

La semana pasada debatíamos sobre cómo la continuidad longitudinal de la atención primaria afecta las idas y venidas de los pacientes crónicos a los servicios de urgencias. En esta línea, les quiero hablar de las dificultades que tienen los hospitales para garantizar los servicios asistenciales de una manera continuada, especialmente las noches y los fines de semana, y cómo este problema está siendo un lastre para atender con garantías los colectivos más vulnerables.

Si imaginamos que en un hospital ingresa una persona frágil por una descompensación aguda, de acuerdo con la evidencia conocida, se debería elaborar una evaluación geriátrica global y un plan terapéutico individualizado de común acuerdo con el equipo de atención primaria, si lo que se quiere es tener alguna probabilidad razonable de un regreso a casa lo más pronto y en las mejores condiciones posibles. El problema radica en que los hospitales, ni en la mejor de sus versiones, son capaces de dar una respuesta continuada a pacientes como el descrito, dado que el equipo médico habitual suele ofrecer una cobertura continuada de sólo el 27% (contando 5 días a la semana de 8 a 5). ¿Qué pasa el 73% del tiempo restante (tardes, noches y fines de semana)? Pues que nuestro paciente imaginario, aunque disfrutará de cobertura médica de guardia, el servicio que recibirá estará, muy probablemente, lejos de garantizarle la continuidad que requiere el cumplimiento de su plan personalizado.

Contra la medicina de manual

"¿Cómo puede ser que la medicina moderna se haya deshumanizado tanto?", se preguntan la Dra. Leana Wen y el Dr. Joshua Kosowsky en When doctors don't listen. Según ellos, salvo en contadas excepciones, la práctica de la medicina está subyugada por la dictadura de guías, algoritmos, códigos, protocolos y pautas. "Cookbook medicine", lo llaman. Todo el mundo es consciente de que muchas pruebas que se piden son innecesarias y que muchas personas son sometidas a una ansiedad inducida por los procesos diagnósticos de manual prescritos para descartar patologías poco frecuentes. La tesis del libro parte de la base de que el proceso para llegar a un diagnóstico es complejo, requiere una entrevista en la que el paciente pueda expresar francamente el relato de lo que le pasa, una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean y un razonamiento clínico participado por el propio paciente; todo ello, muy alejado de una práctica de manual.

El lento avance de la seguridad clínica, un problema de “muchas manos”

En esta sección solemos hablar del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, pero hoy hablaremos de la dificultad para conseguir entornos de atención seguros para los pacientes. 

Algunos recordarán la publicación, en el año 2000, del informe To err is human. Building a safer Health System, del Institute of Medicine’s Quality Care, que causó un gran impacto mediático por las alarmantes cifras de muertes debidas a errores médicos en EE. UU. (1). Desde entonces, se ha trabajado intensamente en la mejora de la seguridad de los pacientes, se ha avanzado mucho en la diseminación de la cultura de la seguridad clínica y se ha dedicado una gran cantidad de esfuerzo y recursos a la implantación de prácticas seguras para reducir el riesgo de que los errores médicos se produzcan.

Bypass y hemodinámica coronarios: la cantidad importa

En el artículo “Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain”, firmado por un equipo hispano-inglés en el que participaron Sandra García Armesto (IACS) y Enrique Bernal (REDISSEC), se concluyó que los hospitales españoles del estudio operaban en general con un menor número de casos que los ingleses (se trataba de bypass coronarios). Por ello se sugiere que el número de casos intervenidos debe ser un trazador que podría explicar por qué la mortalidad por este proceso es el doble en España que en Inglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) es una red europea de bases de datos administrativos para el análisis de las variaciones de la práctica clínica. En el siguiente artículo: “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold”, realizado por casi los mismos autores que el anterior, a partir de datos del proyecto ECHO, ratifica que para las intervenciones de bypass coronario hay una clara relación entre volumen y mortalidad y concluye que el límite mínimo de intervenciones de un equipo de cirugía cardíaca, si se quiere salvaguardar la seguridad de los pacientes, debería ser de 415 anuales. En el siguiente gráfico (procedente del artículo anterior) se observa como los hospitales españoles que participaron en el estudio (los puntos en obscuro), en general intervinieron menos bypass coronarios (muchos no llegaron a los 200) y mostraron mayores mortalidades.

Los tres retos de la calidad: percepción, seguridad y adecuación

La calidad de un producto es una cuestión subjetiva. Supongamos que un grupo de personas discute sobre la calidad de un coche. En la conversación aparecerán conceptos como: consumo, rendimiento, diseño, seguridad, prestaciones o durabilidad. La reunión, seguramente, acabará en desacuerdo, porque cada persona tenderá a juzgar la calidad del vehículo según su manera de ver las cosas. Si para valorar la calidad de un producto hay casi tantas opiniones como personas, el asunto es mucho más sensible cuando se trata de servicios sanitarios, donde la percepción es la clave.

Por este motivo, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, pensó que si lograba unir la excelencia de sus servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente, entonces su institución sería imbatible. Con esta visión creó un nuevo impulso basado en la siguiente definición: "La experiencia del paciente se personaliza en cualquier profesional y se concreta en cualquier detalle que cada enfermo percibe desde el ingreso hasta el alta." En la misma línea, Peter Pronovost, un intensivista experto en calidad de Johns Hopkins, defiende que es un error que los hospitales centren esfuerzos en las encuestas de satisfacción, dice que, por el contrario, les sería más provechoso preguntar a ciertos pacientes seleccionados qué propuestas harían por mejorar la experiencia durante la hospitalización. En Johns Hopkins así lo están haciendo, y dicen que las ideas que transmiten ciertos pacientes les están forzando a hacer cambios estructurales que mejoran directamente la calidad de sus servicios.

Hospitalizaciones y experiencias de los pacientes

Peter Pronovost, un reconocido experto en calidad y seguridad clínica, defiende que es un error que los hospitales centren esfuerzos en las encuestas de satisfacción de los pacientes, dice que, por el contrario, les sería más provechoso preguntar a ciertos pacientes seleccionados qué propuestas harían para mejorar la experiencia de la hospitalización. Por ejemplo, una de las personas que Johns Hopkins eligió para esta misión fue Podge Reed Jr., un paciente con doble trasplante pulmonar que había acumulado seis hospitalizaciones, dos quirúrgicas y cuatro médicas, ocho procedimientos ambulatorios con anestesia, más de cien visitas a consultas externas y 700 pruebas de laboratorio. Con este currículum, el hospital consideró que Reed debería ser una persona con opinión.

En el artículo, Jane Hill, la Directora de Relaciones con el Paciente de Jonhs Hopkins, dice que la mayoría de personas que ingresan, a pesar de valorar la calidad técnica de los servicios, piden además ser tratados con amabilidad y cuidado. No en vano, sentirse encamado en un hospital es una experiencia nada fácil para nadie. Fruto de las aportaciones de los pacientes, Jane Hill ha elaborado un decálogo que debe leerse como una base para transformar unas salas de hospitalización gestionadas desde la perspectiva de tareas, funciones y competencias a otra pensada desde la experiencia de los pacientes.

El proceso diagnóstico y los errores médicos

En los últimos 15 años, el tiempo que hace de la publicación del informe "To Err is Human", se ha avanzado mucho en proyectos que fomentan la seguridad de los pacientes, especialmente en programas como el incremento del lavado de manos, la identificación de pacientes, los cheklists quirúrgicos o los cambios de turno de enfermería, pero, en cambio, el proceso diagnóstico continúa siendo un asunto casi privativo del trabajo médico, a pesar de que se sabe que este es un terreno muy sensible para la seguridad de los pacientes. Este nuevo informe de National Academy of Medicine (antes Institute of Medicine), "Improving Diagnosis in Healthcare", es un documento sucesor de aquel primero, aunque específicamente centrado en los errores diagnósticos.

El informe define el error diagnóstico como el fracaso en obtener una explicación detallada, y a tiempo, de un problema de salud. Los expertos también han incluido en la definición la incapacidad por parte del médico de saber explicar el diagnóstico al paciente. Según el informe, los errores diagnósticos tendrían una incidencia en las consultas médicas del 5%, y serían responsables del 10% de las muertes, el 6-7% de los efectos adversos en los hospitales, además de la principal causa de litigios judiciales en el ámbito sanitario (las cifras corresponden a EEUU).

+ Implicación de los profesionales = + Seguridad para los pacientes

"Si los checklists han demostrado que salvan vidas, ¿por qué está siendo tan difícil su implantación?" Con este titular, Nature se hace eco de una contradicción que, para entenderla, convendría ir a los orígenes de la corta historia de los programas de la seguridad del paciente, donde encontraremos dos referentes míticos. El primero es un estudio llevado a cabo en 108 UCI de Michigan (Pronovost 2006) que demostró que un simple checklist que comprobaba, entre otras acciones, que los profesionales que tenían que insertar una vía se habían lavado las manos apropiadamente y que la piel de alrededor de la incisión estaba correctamente desinfectada, casi hacía desaparecer las bacteriemias (de ahí la denominación de los programas de bacteriemia cero). El otro referente es un estudio piloto de 8 hospitales (Haynes 2009) que demostró que un checklist quirúrgico reducía complicaciones y mortalidad de manera significativa. Estos resultados animaron al cirujano Atul Gawande a escribir "The Checklist Manifesto".

A partir de este excelente punto de partida, la mayoría de gobiernos, y la misma OMS, regularon los checklists como un instrumento para garantizar la seguridad de los pacientes, pero la segunda oleada de estudios no confirmó el optimismo inicial. Por poner dos ejemplos: una iniciativa británica que quiso replicar los resultados de Pronovost con el checklist para evitar bacteriemias (Matching Michigan, Bion 2013) no consiguió replicar resultados, y un estudio en Ontario (Urbach 2014) tampoco obtuvo las reducciones de complicaciones y mortalidad del trabajo inicial del checklist quirúrgico de Haynes y Gawande (ver post "Checklist quirúrgico, una garantía cuestionada").

Compromiso por el volumen de la cirugía compleja

MT @HarvardChanSPH: @ashishkjha explains why some hospitals are focusing on volume to improve patient outcomes: http://t.co/AsSeNmMJ4V

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) junio 11, 2015

El Dr. Josep Vidal-Alaball, colaborador del blog, ha twitteado sobre un artículo del Dr. Ashish K. Jha, en el Foro de JAMA, que trata sobre el uso del volumen de la cirugía compleja como un trazador de calidad asistencial. El Dr. Jha hace una reflexión a partir de la llamada que han hecho dos reconocidos expertos en la materia, Birkmeyer y Pronovost, para lograr, en EEUU, un compromiso por la calidad en base al volumen de la cirugía compleja.