La epidemia de la prescripción de bajo valor, ¿tratamiento o prevención?

Cristina Roure
Pantone

El problema de la polimedicación está alcanzando proporciones epidémicas. La prevalencia de polifarmacia en España se triplicó entre 2005 y 2015 y lo que se conoce como polimedicación excesiva (≥10 fármacos) se multiplicó por 10.(1) No son tan solo cifras, cada medicamento que añadimos incrementa la probabilidad de que el paciente experimente efectos adversos en un 7-10%.(2) El informe Medication Overload, America’s Other Drug Problem señala que sin una respuesta inmediata, en la próxima década habrá en Estados Unidos 4,6 millones de hospitalizaciones y 150.000 muertes prematuras de ancianos por efectos adversos de la medicación.(3)

Choosing Wisely cumple diez años con resultados decepcionantes

Jordi Varela

Editor

En 2012, The Lown Institute convocó una conferencia en Boston con el lema Avoiding Avoidable Care (evitando la asistencia evitable), de la que surgió Right Care Alliance, una coalición de clínicos, pacientes y líderes comunitarios que tiene por finalidad conseguir una atención sanitaria más valiosa y equitativa y, en el mismo año, nacía Choosing Wisely, una iniciativa de una organización norteamericana de internistas (ABIM), que tuvo la idea de pedir a las sociedades científicas que cada una elaborase una lista de prácticas clínicas que, debido a su bajo valor, tanto médicos como pacientes deberían cuestionarse. El proyecto comenzó con la participación de 9 sociedades y ahora ya son más de 80 que han producido 656 recomendaciones, además de extenderse a 25 países, como Canadá, Reino Unido, Japón, Italia y Países Bajos. La campaña, en términos de marketing, ha sido un éxito, pero desgraciadamente los resultados, si lo que se pretendía era reducir las prácticas clínicas de bajo valor, no están siendo, ni mucho menos, alentadores. Valga como ejemplo una revisión sistemática de 131 artículos evaluativos del impacto de Choosing Wisely que no acaba siendo demasiado concluyente.

¿Por qué las prácticas de bajo valor afectan más a las mujeres?

José Joaquín Mira

Notas al pie

Acceso al webinar del 24 de noviembre de 2021

Que algunas prácticas de bajo valor persistan no es una buena noticia, aunque podríamos esperarlo. Que sean particularmente más frecuentes entre las pacientes del género femenino es una mala noticia que debe llamar nuestra atención. Primero, porque no hay razones objetivas que justifiquen que persistan estas prácticas de bajo valor y, segundo, porque tampoco existen razones para que afecten de forma diferente a mujeres y a hombres. Algo hemos de hacer distinto en nuestra práctica clínica.

Humanismo y razonamiento frente a la medicina de manual

Soledad Delgado
Velo de flor

De criaderas a soleras

Con la llegada del otoño, los campos de mi tierra se llenan de olor a mosto. Recién extraído de la uva prensada, fermenta y después pasa a botas de roble americano para su crianza. Las botas se apilan en tres alturas. De la inferior, la "solera", se extrae un tercio de su contenido para consumo. Esa parte se rellena con vino de la altura intermedia, la "1ª criadera", e igual ocurre con esta, que recibe vino de la altura superior, la "2ª criadera". Ella es la que recibe el mosto fresco, lleno de vida y potencial por desarrollar. Este vino, aún joven, se va mezclando durante su crianza con vino ya maduro, del que toma algunas características y al que refresca aportando aromas y sabores nuevos, enriqueciéndose mutuamente, abrigados por el velo de flor que impulsa la crianza biológica.

¿Se puede incentivar el valor de la práctica clínica?

Jordi Varela
Editor

 

Cuando los inmovilistas quieren frenar un proyecto innovador acostumbran a despreciarlo con frases como: "El papel lo aguanta todo" y, de hecho, si hablamos de variaciones en la práctica clínica, se les debería dar la razón, especialmente si nos fijamos en el escaso impacto que Darmouth Atlas, después de 50 años, ha tenido en la mejora del sistema de salud estadounidense. John Wennberg, su creador, tuvo la idea de publicar mapas de tasas poblacionales de frecuentación a los servicios de salud, con la creencia de que si los profesionales y los gobernantes se daban cuenta de los enormes desequilibrios que esos mapas reflejaban, eso les animaría a implementar medidas para reducirlos, pero la realidad parece poco impresionable por epidemiólogos bien intencionados.

Autorización exprés de medicamentos, un arma de doble filo

Cristina Roure
Pantone

La aprobación del aducanumab por vía acelerada, por la Food and Drug Administration (FDA), para el tratamiento del Alzheimer se ha realizado en contra de la opinión unánime de su Comité Asesor en esta materia, lo que ha levantado una enorme polvareda. Se trata del primer fármaco que ataca una supuesta causa de la enfermedad en lugar de sus síntomas y ha generado gran expectativa en un área terapéutica en la que el vacío es notable. 

Co-creación entre pacientes y profesionales para mejorar las prácticas clínicas

Jordi Varela

Editor

Las medidas para potenciar las prácticas clínicas de valor se pueden consultar en la web "DianaSalud.com" donde, a fecha de hoy, hay 5.838 recomendaciones procedentes de 28 fuentes diferentes. En este asunto, como en tantas otras cosas, el exceso de información puede bloquear y puede, por tanto, dificultar la buena marcha de iniciativas locales bien intencionadas. Para superar ese problema, algunas organizaciones sanitarias (incluyo hospitales, atención primaria y sistemas integrados) han creado comisiones "right care", la finalidad de las cuales es priorizar recomendaciones en función de oportunidades y circunstancias internas y, en esta línea, vale la pena prestar atención a una dinámica de co-creación promovida por "Right Care Alliance", en la que participaron diez clínicos y once pacientes, donde contemplaron prácticas valiosas que se hacían poco y prácticas poco valiosas que, siempre según sus criterios, se hacían demasiado, en las plantas de hospitalización. También acordaron cuál debía ser el marco que debía prevalecer para la inclusión de propuestas, que se podría resumir en cuatro criterios: a) temas que interesan a los pacientes, b) prácticas basadas en la evidencia, c) prácticas que no están basadas en el valor, y d) actividades clínicas que tienen un potencial elevado tanto para aportar beneficio como para hacer daño.

Hay que empapar de valor la asistencia

Paco Miralles
Nos omnes male

Recientemente se ha celebrado el 22 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria. Todo un éxito de organización que augura cierta “normalización” pospandemia. Muchos congresistas y un programa con importante presencia de la medicina basada en el valor. Aprovecho para felicitar al comité organizador por el gran trabajo realizado.

La teoría del colesterol sigue bajo sospecha

Xavier Bayona
Gota a gota

Si atendemos a la definición de salud de la OMS (1946), “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”, todos estamos enfermos. Ya hemos insistido anteriormente en que tener un factor de riesgo no significa estar enfermo ni implica desarrollar una enfermedad. Enfermar requiere la concurrencia de otros factores (otros factores de riesgo y condicionantes) que provocan que una enfermedad acabe desarrollándose. Hay muchas personas con muchos factores de riesgo que no acabarán desarrollando ninguna enfermedad relacionada. 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” es el provocador título de una conferencia que el Dr. Domenico Pagano pronunció en el 56º Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiotorácica reivindicando la necesidad de restaurar el profesionalismo, la integridad y la confianza en los datos o “pruebas” en medicina. La conferencia es larga, dura 55 minutos, pero Pagano realiza en ella una brillante exposición sobre la creciente manipulación que nos ha conducido a la ciénaga en la que habita actualmente la medicina basada en la evidencia (MBE). 

Los riesgos de hacer lo que no conviene

José Joaquín Mira

Notas al pie

Fuente: The New Yorker

En todas las disciplinas encontramos alguna pregunta en busca de respuesta que destaca sobre todas las otras preguntas, pero sin que por ello se le encuentre una solución adecuada. El tratamiento correcto, en la persona adecuada y en el momento apropiado (adecuación terapéutica), es uno de esos santos griales que afecta, en este caso, a las disciplinas sanitarias.

La teoría del colesterol bajo sospecha

Jordi Varela

Editor

Desde hace medio siglo que la teoría del colesterol considera que tener niveles altos de estos lípidos en el plasma sanguíneo es una causa mayor de padecer arteriosclerosis y enfermedades cardiovasculares y, más recientemente, que el tratamiento de elección para evitar esta causalidad son las estatinas. Hay que decir, sin embargo, que empieza a haber suficiente acumulación de evidencia científica como para pensar que los mecanismos fisiopatológicos de la arteriosclerosis y las enfermedades cardiovasculares son bastante más complejos y que las estatinas, en particular, cuando se prescriben para la prevención primaria de estas patologías están mostrando resultados dudosos.

Doctor, hágame un chequeo, pero que sea completo

Xavier Bayona
Gota a gota

La necesidad de disminuir la angustia por la incertidumbre debida a la posibilidad de enfermar y morir es una de las razones más frecuentes que se esconden tras la demanda de un estudio “preventivo” de salud, conocido popularmente como chequeo. El propósito del chequeo es detectar la enfermedad de forma temprana, prevenir que se desarrolle y/o brindar tranquilidad. Los estudios generales de salud (chequeos) implican múltiples pruebas en una persona que no se siente enferma y son un elemento común de la atención médica en el mundo occidental.

Medicina basada en riesgos, un jeroglífico lleno de trampas

Jordi Varela

Editor

Gerd Gigerenzer, Director del Harding Center for Risk Literacy del Max Plank Institute for Human Development de Berlín, ya mereció la atención de este blog en 2014 a raíz de su publicación "Risk Savvy. How to make good decisions." La cruzada de Gigerenzer en contra de la manipulación de los riesgos y sus consecuencias es consistente y tenaz, y por eso creo que deberíamos utilizar más sus materiales para ayudar a vencer las trampas de los números malintencionados, si lo que queremos es practicar una medicina proporcionada a los riesgos reales de las personas. El siguiente vídeo ha sido editado en febrero de 2020 por la factoría Gigerenzer y se ha convertido en imprescindible para aprender a manejar la diferencia entre riesgo absoluto y riesgo relativo.

Disminuir las prácticas sin valor: las tres E

Xavier Bayona
Gota a gota

En este blog es una constante la reflexión sobre aumentar el  valor de la práctica clínica. En concreto, y muy resumidamente, tenemos dos estrategias: potenciar prácticas contrastadas que han demostrado su valor añadido y desestimar aquellas que no lo aportan.

Plan de cinco puntos para aumentar el valor de la práctica clínica

Jordi Varela

Editor

En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.

Hacer lo que toca, cuando toca y donde toca

David Font
Para llevarse a casa

Hacer lo que toca, cuando toca y donde toca, aportando valor y teniendo siempre en cuenta la perspectiva del paciente podría ser una definición, un poco casera, del Right Care. La más formal, la de los editores de The Lancet, Sabine Kleinert y Richard Horton, se observa en el gráfico inspirado en el monográfico Right Care de 2017. 

Los hospitales americanos más famosos suspenden en liderazgo cívico

 

Lown Institute es una organización independiente promotora de Right Care Alliance y que ahora lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretende evaluar los hospitales norteamericanos en función de una nueva métrica basada en el valor, un asunto realmente innovador. Según Vikas Saini, presidente de Lown, se trata de ofrecer a la sociedad un benchmarking que vaya más allá de la comparación de la eficiencia de las estructuras hospitalarias, para centrar el foco en el valor que estas costosas organizaciones aportan a la salud de las comunidades a las que sirven.

Sobrediagnóstico y sobretratamiento en enfermedades infecciosas: 25 mitos

 

El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de una afección que, si no se detectase, no causaría síntomas ni dañaría a un paciente durante toda su vida, algo que se produce cada vez más como consecuencia de la detección precoz del cáncer y otras afecciones y también en las afecciones infecciosas de gran prevalencia en atención primaria.

 

El alcance del sobrediagnóstico como resultado de los servicios prestados en la atención primaria no es tan conocido como el producido por los cánceres indolentes de mama, próstata, tiroides y pulmón y el relacionado con la enfermedad renal crónica, la depresión y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El sobrediagnóstico es una consecuencia conocida de todos los exámenes de detección precoz y se puede suponer que ocurre en muchos contextos clínicos.

¿Se podrían evitar las cascadas de pruebas después de un hallazgo incidental?

Los hallazgos incidentales fruto de una prueba diagnóstica o de un cribaje están siendo un quebradero de cabeza para la medicina moderna, un problema que no hace más que crecer de la mano del refinamiento de la tecnología de la imagen y de la genómica. En algunos casos, las pesquisas que siguen a los hallazgos incidentales atestiguan la existencia de patologías silentes, o en fase inicial, y una intervención clínica a tiempo es realmente efectiva, a pesar de que en la mayor parte de las situaciones, las cascadas de pruebas que se derivan acaban siendo improductivas, además de potencialmente peligrosa, para las personas que las padecen. Se trata de un fenómeno que genera angustia en los hipotéticos enfermos y burnout en los profesionales, los cuales no saben cómo pararlo, dado que una vez aparece alguna probabilidad de que lo encontrado sea peligroso, la presión para llegar hasta el final es incontenible. Desafortunadamente, la evidencia muestra que no hay indicios de que el cumplimiento de las guías de práctica clínica sea capaz de detener esas cascadas una vez iniciadas y, por otra parte, tampoco se ha conseguido demostrar que el establecimiento de penalizaciones económicas o de co-pagos puedan frenar el fenómeno.