Poniendo el foco en la vida cotidiana de las personas frágiles

El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) nació en 1971 cuando un dentista y una asistente social que trabajaban para el Departamento de Salud Pública en Chinatown - North Beach de San Francisco, se dieron cuenta que había personas que al hacerse mayores se resistían a trasladarse a una residencia social cuando, en cambio, con algunos servicios complementarios, podrían seguir viviendo en su casa, en un entorno más amable y estimulante. Casi cincuenta años más tarde, PACE goza de buena salud y "The Commonwealth Fund" ha publicado un "Case Study" donde analiza su funcionamiento y sus resultados.

Elegir bien los candidatos

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (y 2)

Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados ​​en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Más competencias para los profesionales de la atención primaria

Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios —una de las claves de la economía de este siglo— está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (1)

Los contenidos de este post y del de la próxima semana están basados en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que realicé el 29 de marzo pasado en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Agotado el período de los análisis y de las pruebas piloto voluntaristas, lo que ahora conviene es elaborar un plan para aportar valor a la atención de los pacientes crónicos complejos, y para ello se deben plantear los factores determinantes desde una nueva perspectiva: una visión clínica más centrada en las personas y una metodología de trabajo cooperativo, además de políticas más decididas, estrategias habilidosas y financiación apropiada.

Visión clínica centrada en las personas

Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine). Esta formación, fundamentada en la caza de cebras en Texas más que en el razonamiento clínico sustentado por el teorema de Bayes, incapacita a muchos médicos jóvenes para tener una visión clínica centrada en las personas. Si se quiere aportar valor a los pacientes crónicos complejos, los médicos deberían volver a la esencia de su profesión y aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad y realizar el ejercicio de pedirles que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido. Según una encuesta realizada en España, la adherencia a los tratamientos no alcanza el 50%, un signo evidente de fracaso de la medicina de manual. No hay duda de que para conseguir la efectividad clínica hay que formar mejor a los médicos en entrevista motivacional y en decisiones compartidas.

¿Qué quieren los pacientes crónicos?

La fragmentación de servicios es una desgracia para los pacientes crónicos complejos, para las personas con necesidades sanitarias y sociales combinadas, para las personas frágiles y, en resumen, para los ancianos en general. De ahí que la mayoría de los gobiernos estén inmersos en iniciativas de integración de servicios, pero los avances son lentos y los resultados decepcionantes porque los sistemas están demasiado fragmentados: en presupuestos, en derechos de acceso, en circuitos, en culturas profesionales, en instituciones, en proveedores públicos y privados, etc. Sin embargo, los ingleses se han propuesto la fusión de servicios para el 2020, y como reconocen que, tal como están las cosas, ofrecer una atención centrada en las personas será un proceso pesado, el verano de 2013 pusieron en marcha un proyecto, "People helping people", ambicioso en visión pero modesto en metodología y presupuesto (3,1 millones de libras para los ejercicios 2015/2016).

¿En qué consiste "People helping people"?

El programa está actuando en 25 áreas piloto que se han ofrecido para probar (como en su día se hizo en Torbay) diferentes maneras de coordinar y de integrar servicios con el fin de promover la atención centrada en el paciente, para lo que cuentan con un único objetivo operativo de elaborar, por parte de todos los actores, planes individualizados que se adapten a las necesidades particulares y a las maneras de ser y de vivir de cada persona. En cuanto a la metodología, el proyecto ha adoptado "triple aim" (Institute for Healthcare Improvement) que desarrolla los siguientes principios: a) mejorar la experiencia de los pacientes, b) mejorar la salud y el bienestar de la población, y c) reducir el derroche y, por tanto, el coste per cápita.

El paciente crónico complejo y el médico de familia

Have you seen this video on how GPs should plan care for patients with long-term conditions? http://t.co/LDcl9nEIME
— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) enero 26, 2015

The Guardian Healthcare ha colgado, en su página web, un video producido por el Royal College of General Practitioners (RCGP) que, de manera muy ilustrativa, trata el asunto de cómo el médico de familia, desde su modesto consultorio, debería abordar a los pacientes complejos, y especialmente a los que tienen múltiples cronicidades y necesidades sociales varias. Es evidente, insiste el video, que con los 10 minutos agendados sólo hay tiempo para una actuación superficial sobre las problemáticas diversas que arrastra un paciente de estas características y para, como máximo, revisar la medicación prescrita. El resultado de estas visitas, como es obvio, suele ser claramente insatisfactorio tanto para el paciente como para el médico.

"Coordinación Centrada en el Paciente" una evolución CCM

Edward Wagner, el creador del modelo Chronic Care Model (CCM), a la pregunta de por qué promovió un sistema nuevo, responde: "La iniciativa surgió de mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando se tenían que enfrentar a la atención a los pacientes crónicos, no conseguían buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos" (La entrevista completa se puede ver en el post "Modelo de crónicos: las claves wagnerianas").

El modelo actual de atención al paciente crónico complejo suele basarse en planes individualizados elaborados desde cada sector: las áreas básicas de salud cuentan ya, en general, con planes individualizados que llamaremos Pl-abs, los servicios sociales municipales trabajan también con planes personalizados (PI-mun), vinculados a la cartera de servicios de la ley de la dependencia; los centros socio-sanitarios, por su parte, elaboran sus planes específicos para cada paciente ingresado (Pl-ssa), mientras que en las residencias geriátricas, los profesionales sanitarios que trabajan en ellas acostumbran a escribir planes diferenciados para cada residente (PI-res).

Modelo de crónicos: las claves wagnerianas

Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor del modelo de atención a pacientes crónicos (Chronic Care Model o CCM). Como pienso que lo vale, me he permitido hacer una transcripción y un cuadro resumen. No les decepcionará.

Ham: ¿De dónde le vinieron las ideas para crear CCM?

Wagner: De mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando tenían que enfrentarse a la atención a los pacientes crónicos, no consiguieran buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos.

Salud mental: la integración de servicios es la clave

Una revisión sistemática acompañada de un meta-análisis demuestran que el modelo Collaborative Chronic Care Models (CCMs), el que diseñó Edward Wagner para los pacientes crónicos, ofrece un marco robusto para la integración de servicios, y puede mejorar los resultados de salud de los pacientes psiquiátricos, tanto en el aspecto mental como físico.

Veamos en la tabla siguiente los componentes que los autores del trabajo han empleado para identificar proyectos que tenían como base el modelo CCMs:

Alineación de objetivos asistenciales

En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos. Ahora creo, sin embargo, que convendría entrar en otro nivel más interno, el del proceso clínico, y por eso quiero destacar que, al margen de modelos, la alineación de objetivos asistenciales es el paso clave para mejorar resultados clínicos. Y para ilustrar lo que quiero decir he pensado en un ejemplo. Imagínense que un médico de urgencias atiende una persona que se ahoga y, como no puede ser de otra manera, su objetivo debe ser reducir el problema clínico y favorecer que el paciente recupere la normalidad respiratoria cuanto antes mejor, pero si resulta que ese paciente es un crónico complejo, la cuestión será que este médico, además, debería tener en cuenta que su acción se debe insertar en el modelo wagneriano de la cronicidad: ¿Cuáles son las circunstancias de este paciente? Vive solo? ¿Cuántas recaídas está teniendo últimamente? ¿Hay un equipo profesional que se ocupa de él de manera continuada? ¿Puedo contactar con ellos? De la respuesta a estas preguntas dependerá de que las actuaciones que se emprendan, después de los diuréticos y el oxígeno, sean realmente efectivas y que el sistema en su conjunto sea capaz de mejorar la calidad de vida de esa persona.

Para los que no están habituados a la terminología, y los conceptos de la cronicidad, permítanme un breve recordatorio del modelo "Chronic Care Model" atribuido a Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Health Care Innovation: