La entrevista clínica está lejos de su mejor momento

@varelalaf

La formación de los médicos en entrevista clínica se encuentra lejos del rigor exigido en otros campos considerados básicos como la estadística, la anatomía o la fisiología. Este es un hecho difícil de entender, dado que es obvio que si un médico no escucha el relato del paciente con profesionalidad, el razonamiento clínico quedará, con certeza, seriamente sesgado, induciendo a pruebas innecesarias y a errores diagnósticos. A pesar de la falta de estudios rigurosos sobre el tema, una revisión sistemática y un meta-análisis sugieren que una comunicación efectiva tiene impacto en los resultados de salud. De las conclusiones de este trabajo se desprende que una relación médico-paciente de calidad es equivalente, o incluso superior, a la prevención del infarto de miocardio atribuible a tomar una aspirina diaria durante cinco años. ¡Eh! Y sin riesgo de hemorragia digestiva.

Nuevas maneras de diseñar el futuro

En el año 2009, cuando Delos Cosgrove ocupó la posición de CEO, Cleveland Clinic empezó una gran transformación basada en el análisis y la mejora de la experiencia del paciente. Entendiendo que cada persona que trabaja en un hospital es un cuidador, la clínica movilizó a los 43.000 trabajadores en sesiones de medio día, en grupos de 8-10 personas, mezclando personal médico, de enfermería y de soporte y administración, compartiendo situaciones en que los profesionales habían actuado, o podían haber actuado, y ubicando al paciente en el centro, es decir, priorizando sus necesidades. 

Gary Kaplan, Chairman y CEO del Virginia Mason Health System, plantea la siguiente jerarquía: paciente, organización, departamento e individuo, todo importante y en este orden. Esta jerarquía se refleja en su Plan estratégico con el paciente en la parte superior, priorizando los valores de trabajo en equipo, integridad, excelencia y servicio con estrategias como la atracción y el desarrollo del mejor equipo y la creación de una experiencia del paciente “extraordinaria”.

Los radiólogos y los hallazgos ocasionales

Un grupo de radiólogos de varios hospitales universitarios americanos (Massachussets General, Cleveland, Brighman and Women's, etc.) han iniciado un debate en el Journal of the American College of Radiology sobre la eventualidad de que los radiólogos dejen de informar los hallazgos ocasionales sin significación clínica. "La función tradicional del radiólogo -dicen- es advertir de todo lo que ve, dejando la interpretación de la importancia de los hallazgos al médico referente. Pero, ahora, abrimos la oportunidad de ir más allá, y no sólo intervenir diciendo, por ejemplo, que una anormalidad observada es benigna, sino tomando la decisión de no informar las más leves, dado que es posible que nuestro dictamen genere confusión y acabe provocando actuaciones desmesuradas".

A propósitos de los quistes renales de nivel I de la clasificación Bosniak

Los radiólogos firmantes del artículo utilizan los hallazgos de quistes renales, que son muy frecuentes y llegan a una prevalencia del 36% en mayores de 80 años, para no informar de los quistes renales de nivel I de la clasificación Bosniak en sus dictámenes, de acuerdo con los siguientes criterios: a) el quiste no es el motivo del examen, b) no genera problemas locales, c) no tiene potencial malignizante, y d) no tiene probabilidades de generar una poliquistosis renal.

Cleveland Clinic cambia hospitales por centros de atención primaria

Cleveland Clinic Grapples With Changes in Health Care http://t.co/28L4qVgbso
— ECRI Institute (@ECRI_Institute) marzo 18, 2015

Antes de hablar del artículo de The New York Times sobre los cambios estratégicos de Cleveland Clinic, unas palabras sobre ECRI Institute, el organismo emisor del tweet de la semana, del que me limitaré a destacar que es una institución sin ánimo de lucro, que cuenta con el apoyo de más de 5.000 organizaciones sanitarias de todo el mundo, y que ya lleva más de 45 años está trabajando para potenciar las mejores prácticas clínicas. Un buen referente, créanme.

¿Y la experiencia del paciente?

En mi anterior post hablaba de la fórmula E=mc2, es decir que, para alcanzar la excelencia (E) son clave el compromiso de los trabajadores (c), la confianza en el proyecto institucional de los órganos de gobierno y de los responsables sanitarios (c) y el desarrollo metodológico adecuado (m). Me gustaría profundizar en la metodología y en concreto en la importancia de contar con la experiencia del paciente a la hora de desplegar proyectos de mejora y de considerarla como una prioridad en el desarrollo estratégico de nuestras instituciones. 

El sistema sanitario público evalúa sistemáticamente la satisfacción de los pacientes lo que permite obtener una información global de la percepción que tienen los usuarios. Sin embargo, abusamos de estudios demasiado generalistas y en los que la evaluación difiere en exceso en el tiempo de la atención sanitaria. Estas y otras limitaciones metodológicas dificultan sacar conclusiones y la posibilidad de utilizar la información relacionada con la experiencia del paciente como fuente de identificación de oportunidades de mejora, elemento que también viene limitado por aspectos culturales. Es interesante, para profundizar en estos aspectos, la lectura de los artículos “The Patient Experience and Health Outcomes” de Matthew P et al [1] y “Collecting data on patient experience is not enough: they must be used to improve care” de Coulter A et al [2].

Variaciones, guías y pacientes: en busca del equilibrio

"Medicine needs another way" http://t.co/JxjK1UQIdT @nytopinion by @sjauhar #indivmed pic.twitter.com/yBasHI7Ron
— Eric Topol (@EricTopol) diciembre 11, 2014

King's Fund quiso aportar sus argumentos al debate profesional sobre las variaciones de la práctica clínica con la publicación: "Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable" (2011). Se trata de un trabajo excelente, con ecos de cartelera de western, que da las pistas para diferenciar entre variaciones positivas, las debidas a las decisiones de los pacientes; negativas, las debidas a la inaccesibilidad a las prestaciones; e inexplicables, las motivadas por las inconsistencias inherentes a la práctica profesional.

Cómo implicar a los médicos en la transformación del sistema sanitario

Todos los sistemas sanitarios necesitan racionalizar costes, al mismo tiempo que solucionar un montón de problemas complejos y mejorar resultados en salud. Hablamos, pues, de retos difíciles, que pueden convertirse en imposibles sin la implicación de los médicos, y por eso me ha parecido relevante el artículo "Engaging Doctors in the Health Care Revolution" de Thomas Lee y Toby Cosgrove que, desde Harvard Business Review, han buscado soluciones en Max Weber y sus 4 motivaciones fundamentales para las acciones sociales.

Motivación 1. Buscar propuestas nobles 

Cuando se reúnen gestores y médicos deberían hacerlo para hablar de pacientes, de calidad y de resultados, y si de verdad quieren cambiar el statu quo, no deberían moverse de este guión. La conversación, por tanto, no debería empezar nunca por contratos y compensaciones, esto, si acaso, va al final, después de los acuerdos principales. Los gestores deben escuchar, deben valorar puntos de vista y deben saber generar un proceso en el que todas las partes implicadas deberían tener la oportunidad de modelar los detalles de la operativa. Para estos procesos, convendría tener presente un guión básico de 3 puntos, que los autores extraen de Mayo Clinic: a) en el momento de sentarse, todo el mundo debe tener claro que las cosas no pueden seguir haciéndose como se están haciendo, b) el proyecto transformador que se plantee debe estar inequívocamente centrado en el paciente, y c) este es un camino que todos los implicados harán juntos.