Hospital Care Intensity (HCI) Index es una medida sintética de la intensidad
en el consumo de recursos de hospital que se construye a partir del número de
estancias hospitalarias y del número de visitas al especialista. Mediante este
índice, creado por The Darmouth Atlas,
John Wennberg analiza el consumo de servicios hospitalarios de series de
pacientes crónicos durante los dos últimos años de su vida, y observa una
variación de HCI de hasta 4 veces entre
las regiones con datos más extremos: New Jersey (NJ) y Salt Lake City
(SLC).
HCI de los dos últimos años de vida
de pacientes crónicos
Los dos últimos años de vida de los pacientes
crónicos
|
NJ
|
SLC
|
Número de estancias en el hospital (media)
|
35
|
12
|
Número de visitas al especialista (media)
|
76
|
16
|
Los sistemas
sanitarios, todos, tienen claro que si una señora de 80 años se rompe el fémur
se debe operar. Después, la intervención tendrá más o menos buenos resultados,
y de ello se derivará la recuperación funcional de la paciente, la incapacidad
permanente, o la muerte. Pero, en cambio, cuando un paciente con una o varias
enfermedades crónicas se hace mayor y se le multiplican las exacerbaciones de
sus cronicidades, entonces la respuesta de los sistemas, de casi todos, es
ofrecer unos servicios hospitalarios desproporcionados, y costosos, pero sobre
todo muy desiguales, como se ha visto en la tabla anterior.
En esta línea, se
muestra ahora una comparativa entre uno de los hospitales universitarios norteamericanos
con un HCI más elevado para la
cronicidad, New York University Medical Center (NYUMC), con uno de los
que muestra un HCI más bajo, Scott
& White Memorial Hospital (SWMH). Para configurar la tabla he elegido
el porcentaje de pacientes crónicos que han muerto en la UCI, o bien que han
muerto en una cama de una sala estándar, pero que habían ingresado al menos una
vez en una cama de la UCI:
La tecnificación del final de vida de los
pacientes crónicos
|
NYUMC
|
SWMH
|
Muertos en el hospital habiendo estado ingresados
en la UCI
|
35,1%
|
13,0%
|
La tecnificación
del final de vida de los pacientes crónicos y de los pacientes ancianos
frágiles es uno de los aspectos más desafortunados de una medicina que si bien
ha sabido construir recursos sofisticados y muy eficaces para tratar las
enfermedades agudas, no está siendo capaz de ofrecer servicios apropiados a
pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas.
En este post he querido mostrar unos indicadores
norteamericanos, relativamente sencillos de construir, que pretenden medir la
actitud de los hospitales ante las demandas de las descompensaciones de la
cronicidad. A pesar de algunos estudios puntuales, como los que he presentado,
la carencia de indicadores que midan esta realidad es un hecho casi universal.
Por mi parte,
contando con la ayuda del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment
d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he hecho una prospección para averiguar
cuántos ingresos de personas mayores de 84 años, por causa no quirúrgica, hubo en
los hospitales de la red pública catalana (SISCAT), y he obtenido el siguiente
resultado:
No se trata de
decir que las personas mayores de 84 años con fragilidad, o cronicidad, o
ambas, no deban ingresar en los hospitales, pero este ejercicio me comporta dos
reflexiones:
La cifra de 114
millones, por lo menos para nuestros estándares, es muy elevada, y hace pensar
que con este importe se podrían abastecer programas sociales y sanitarios de
ámbito comunitario seguramente mucho más ajustados para este perfil de
pacientes. Recuerdan la ley de Sutton?
(ver post de 5 de noviembre). Pues
esta ley nos sugiere que deberíamos buscar recursos en el despilfarro para
destinarlos a acciones con coste-efectividad demostrada.
Como no parece
viable suprimir de golpe este importe de los hospitales, se podría pensar en un
Sutton light, que es lo que nos
aporta el benchmarking. Si reviso la
explotación me doy cuenta de que el porcentaje medio de los ingresados mayores
de 84 años por causa no quirúrgica, en relación a todos los ingresados también
por causa no quirúrgica es de 13,5%, y también veo un rango entre hospitales
extraordinariamente amplio que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer momento se
les pidiera a los centros que tienen porcentajes por encima de la media que en
un par de años se ajustaran al 13,5%, se podría conseguir una reducción
selectiva de los más desviados, y al cabo de dos años la media global se habría
reducido de manera notable. Bueno, ya se sabe, que el benchmarking es un instrumento muy indicado, sobre todo cuando es
casi imposible cambiar culturas desde el interior del cor business.
Bibliografía
Lo siento, pero de
nuevo tengo que insistir en el libro "Tracking Medicine" de John
Wennberg. Oxford University Press 2010. Es que es muy bueno.
El próximo lunes 26 de noviembre hablaré de las estimaciones económicas del derroche de los
recursos clínicos, a cargo de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare
y Medicaid) por un lado, y de George Halvorson, Presidente de Kaiser
Permanente, por la otra.
