Por sexto año consecutivo, un equipo de expertos liderado por Daniel Morgan, de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, 2019 Update on Medical Overuse, en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y unnecessary. La revisión se ciñó al año 2018. Se seleccionaron 839 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.
Por quinto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2018 Update on Medical Overuse", en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó el año 2017. Se seleccionaron 910 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.
Por cuarto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en los que que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó al año 2016. Se seleccionaron 1.224 artículos (un volumen muy superior a los 821 de 2015 y a los 440 de 2014) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.
Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por tercer año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y/o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2015. Se seleccionaron 821 trabajos (casi el doble que el año anterior) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.
Antes de presentar los top 10 de la investigación en "right care", sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la primera edición (sobre trabajos del 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.
En el post de hoy me permitiré un ejercicio peligroso de equilibrismo histórico, utilizando una figura de gran relieve por encabezar la revolución copernicana, Galileo Galilei, como ejemplo de las aportaciones de los florentinos a la revolución en prevención cardiovascular en personas mayores. Peligroso porque Galileo nació en Pisa (Pisa y Florencia tienen relaciones similares a las de Reus y Tarragona!), Aunque vivió muchos años y murió en la preciosa colina de Arcetri, en Florencia, sede del histórico observatorio astronómico.
En abril de 2015, JAMA Internal Medicine publicó un artículo del geriatra de Florencia, compañero de residencia y amigo, Enrico Mossello, en el que demuestra que una presión arterial sistólica más baja (tertil inferior), según monitorización durante 24 horas, se asocia a un empeoramiento significativamente más marcado de la función cognitiva en los 9 meses siguientes, en pacientes con demencia y deterioro cognitivo leve tratados con antihipertensivos. Esta publicación le valió una invitación de la misma revista a publicar un editorial en la sección "Less is More”, donde analiza la evolución de las tendencias en prevención cardiovascular, desde la "poli-píldora", antiguo sueño de una única pastilla que incorporara diferentes principios activos eficaces sobre diferentes dianas, hasta el concepto más actual de prevención personalizada.
Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por segundo año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on medical practices that should be questioned in 2015", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó el año 2014. Se seleccionaron 440 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.
Antes de presentar los top 10 de la investigación en práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la edición anterior (la de 2014 sobre trabajos de 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.
Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on Medical Overuse", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2013. Se seleccionaron 478 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la fuerza de los resultados, los efectos potenciales sobre el proceso clínico analizado y el número de pacientes potencialmente afectados.
Antes de presentar los top 10 de la práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse, ya que es el más completo de los que he visto hasta ahora.
"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".
When Less Is More: Issues Of Overuse In Health Care – Health Affairs Blog http://t.co/9BabaZFFUY
— Joan Figueres Sendra (@joan_figueres) abril 26, 2014
El Dr. Joan Figueres, experto en evaluación de servicios sanitarios, nos avisa, con este tweet, de la publicación de un post firmado por Shannon Brownlee y Vikas Saini, Vicepresidenta y Presidente respectivamente de Lown Institute, además de Cristine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation. Este post fue publicado en el blog de Health Affairs el 25 de abril y, totalmente de acuerdo con el Dr. Figueres, yo también lo encuentro notable porque creo que el artículo hace un buen repaso de la situación actual de los focos del despilfarro clínico y apunta algunas estrategias para implicar médicos, pacientes y medios de comunicación en la mejora de la situación, y en esto último me centraré:
Hace algo más de 9 meses, en concreto el 29 de abril de 2013, publiqué un decálogo de cómo ahorrar con criterio clínico, que ha recibido 7.395 visitas en slideshare. Dado el interés observado por el tema, he creído conveniente elaborar ahora una actualización de ese trabajo, ya que, durante este período, las fuentes documentales de lo que podríamos llamar fenómeno "Right Care", han tenido una gran evolución, que no hace más que reflejar el interés que desde muchos puntos de vista genera la necesidad de orientar las prácticas clínicas hacia el valor que realmente aportan a la salud de las personas.
El Dr.JoanEscarrabilles elDirector del programade atención apacientes crónicosdel HospitalClínic. Comoneumólogose formó ycrecióen el Hospitalde Bellvitge, donde tuvola oportunidad de ejercerdiversas responsabilidadesen el ámbitode la gestión clínica. Yahora nosha regaladoel tweetseleccionadoque noslleva a "Mayo Clinic Proceedings".
El post del pasado lunes lo abría con la campaña "Too much medicine" del British Medical Journal y en éste quiero hablar de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (antes "Archives") que comenzó en abril de 2010 con el fin de estar atentos a los efectos secundarios de pruebas diagnósticas y tratamientos de los que, de entrada, no se espera que aporten valor.
Para empezar, véase el contenido de una carta de una paciente publicada en esta sección:
Cuando una paciente elige de acuerdo con su propio criterio
Anna Petroni, una mujer de 77 años, que lleva más de 30 con esclerosis múltiple, ha escrito unas reflexiones que "JAMA Internal Medicine" ha publicado en la sección "Less is more". En ella, la paciente explica que para moverse por casa utiliza andadores y que va a comprar montada en cochecito eléctrico, pero su punto más débil han acabado siendo los pies, que debe cuidar mucho para evitar callosidades y abscesos. Un cirujano ortopédico le aconsejó que si se avenía a una intervención para estirar el tendón de Aquiles, sus problemas se reducirían. De entrada ella era contraria porque sabía que la inactividad propia del periodo postoperatorio le podía provocar endurecimiento de las piernas, y además tenía mala circulación y esto podía acarrear complicaciones. Tampoco era un asunto menor sufrir de insuficiencia mitral, arritmias e hipertensión.
Con estas tribulaciones, la señora Petroni accedió a volver a la visita del cirujano donde supo que para cada uno de los tobillos (las operaciones se harían por separado) debería estar ingresada tres días, afrontar dos semanas de rehabilitación y llevar un calzado especial durante seis semanas. También fue advertida de que, debido a la artritis, convendría programar el recambio de las dos rodillas, si quería evitar tener que depender pronto del cochecito eléctrico en todo momento. Después de 15 radiografías, el cirujano envió la paciente a recepción para programar la primera de las intervenciones, pero una vez allí la señora Petroni le dijo a la recepcionista que lo tenía que pensar. "Estaba tan sorprendida" afirma en el escrito "El cirujano ortopedista me dijo que tenía que pasar por cuatro procedimientos quirúrgicos, pero no me pidió mi historia clínica cardíaca, ni me preguntó cómo me sentía. Aquel médico sólo tenía en su cabeza la revisión de mis tendones.
Alrededor de un mes más tarde, la señora Petroni recibió una llamada de la recepcionista, pero ella le respondió que había decidido no seguir adelante con aquello. "Cuando sienta que ya no puedo más quizás lo reconsidere, hasta entonces viviré con la poca movilidad que me queda".
La sobriedad de la medicina versus los recortes
El Doctor Jon Tilburt, internista e investigador en ética biomédica de la Clínica Mayo, y la Doctora Christine Cassel, presidenta de ABIM Foundation (véase el video de presentación de la campaña "Choosing Wisely") en un artículo publicado en JAMA, se esfuerzan en diferenciar entre la ética de "no hay presupuesto y por tanto no le puedo pedir la prueba" y la de "esta prueba no le conviene, no nos aportará nada nuevo a lo que ya sabemos, y además la prueba, en sí misma, tiene riesgos que no compensan los beneficios que esperamos". Según los autores, como que ahora mismo las dos éticas se encuentran compitiendo en el mismo escenario, se debería hacer un esfuerzo desde la óptica profesional para explicarse mejor.
La medicina sobria ("parsimonious medicine" le dicen en inglés) promueve empezar las actuaciones clínicas por las pruebas y los tratamientos básicos, calibrando la intensidad del proceso con la complejidad que adquiere la enfermedad y con la manera de verlo que tiene el paciente. La receta es sencilla: razonamiento clínico, diagnóstico diferencial, preguntarse qué aportará cada prueba que se quiere pedir, usar el tiempo como un aliado, tolerar y compartir las incertidumbres del propio proceso y aligerar los miedos del paciente con la fuerza de la confianza.
La persuasión basada en la evidencia. Un imperativo ético
También en JAMA se ha publicado otro artículo escrito por dos autores del Instituto de Ética Biomédica de la Universidad de Basilea en Suiza. En este contexto de introducir sensatez en las actividades clínicas desde el profesionalismo, el escrito propone el uso de la persuasión como un instrumento esencial, y lo concentran en los siguientes 6 puntos:
Combatir prejuicios de los enfermos
Informar de manera honesta sobre evidencias, mejoras y riesgos
Ofrecer opinión personal si es requerida
Preferir los razonamientos a las emociones
Evitar crear nuevos prejuicios
Ser sensible a las preferencias de los pacientes
Esta parece una receta muy obvia, como a menudo lo son las cosas auténticas, y muchos dirán, pero si eso es lo que hago siempre en la consulta, pero sean sinceros: ¿están seguros?
Discusión
Las restricciones presupuestarias han venido para quedarse, o al menos para pasar una temporada larga entre nosotros. Por este motivo, la reflexión que propongo después de haber presentado las campañas "Too much medicine" del BMJ y "Less is more" de JAMA, es que si, desde el profesionalismo, combatimos el derroche con criterio clínico, quizás conseguiremos ceñirnos al presupuesto sin afectar la calidad asistencial, o incluso mejorándola.
Bibliografía
Tilburt J, Cassel C. Why the Ethics of Parsimonious Medicine is not the Ethics of Rationing. JAMA February 27, 2013; 309(8):773-4.
Shaw D, Elger B. Evidence-Based Persuasion. JAMA April 24, 2013; 309(16):1689-90.
Para el próximo lunes, 24 de junio, estoy preparando un post sobre la "Medicina Mínimamente Disruptiva", una variante del "Menos es Más" para los pacientes crónicos complejos.
