The Health Systems and Policy Monitor (HSPM)

Recientemente he descubierto un nuevo recurso del European Observatory on Health Systems and Policies que se puso en funcionamiento a finales del año pasado.

Se trata del Health Systems and Policy Monitor (HSPM), una plataforma con información detallada sobre los sistemas sanitarios europeos con actualizaciones de las reformas que se producen y que permite comparar datos entre países.

En realidad, lo que hace el HSPM es hacer más accesibles los Health Systems in Transition (HiT) reviews, los clásicos informes por países de este Observatorio redactados por expertos de cada país con la descripción detallada de sus sistemas sanitarios. La web también da acceso a los artículos del Health Policy Journal.

Enfermeras: (+) formación (-) cargas de trabajo = (-) mortalidad

Hace unos meses, Mireia Subirana, Directora de Cuidados del "Consorci Hospitalari de Vic", nos explicaba en un post los resultados de su tesis doctoral que se podrían resumir en: "más dotación enfermera y más formación (en las plantas de hospitalización) estaba relacionado con mejores resultados clínicos", y en esta línea, The Lancet acaba de publicar los resultados de un estudio observacional retrospectivo que ha explorado si los niveles formativos de las enfermeras y los ratios de cargas de trabajo podían influir en la mortalidad de pacientes ingresados ​​para intervenciones quirúrgicas programadas de complejidad media.

Se trata de un trabajo importante realizado en 300 hospitales de 9 países europeos que ha contado con una encuesta hecha a 26.516 enfermeras y un análisis de 422.730 episodios quirúrgicos de ingreso hospitalario. A pesar de las dificultades metodológicas naturales de un proyecto de estas características, se puede considerar que se trata de un estudio riguroso.

Right Care: reuniones en Barcelona y Madrid

At 2 conferences in Spain. They have excellent system and yet suffer from overuse, esp at end of life; PCPs don't have enough time for pts.
— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) abril 16, 2014

Shannon Brownlee, autora del libro "Overtreated" y Vicepresidenta de "Lown Institute" ha dictado recientemente una conferencia en Barcelona, en el marco de la Jornada "Alianza profesional para una práctica clínica de más valor" organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària, y otra en Madrid en el "Seminario internacional de seguridad del paciente y excelencia clínica" organizado por idcsalud. Y de vuelta, en su cuenta de twitter ha aparecido este mensaje (que traduzco y pesplego acrónimos):

"Después de las dos conferencias, he aprendido que en España tienen un excelente sistema sanitario y, sin embargo, también sufren el fenómeno de la sobreactuación clínica, especialmente en los episodios de final de vida, y además los médicos de familia no tienen tiempo suficiente para atender a los pacientes."

Medicina low cost "made in India"

El pasado 25 de febrero se inauguró en las Islas Caimán el primer edificio del complejo hospitalario Health City que tiene previsto ir creciendo hasta llegar a las 2.000 camas, ser acreditado por la JCI, ofrecer todo tipo de servicios de salud terciarios avanzados y, incluso, iniciar su propia universidad. Pero lo que llama realmente la atención de todo esto es el origen de la iniciativa, que no es otro que la innovación en el modelo de negocio de salud que viene de la India. Entre 2001 y 2012, Narayana Health, un proyecto impulsado por el Dr. Devi Shetty, ha evolucionado desde un hospital de 300 camas en Bangalore a un conglomerado de 6.000 camas repartidas en 17 hospitales, 80.000 pacientes y 3.500 intervenciones al mes. Y ahora han dado el salto a sus antípodas para entrar en el mercado global, ofreciendo a hora y media de vuelo desde Estados Unidos operaciones a corazón abierto, prótesis o neurocirugía, por un precio evidentemente muy competitivo.

En noviembre de 2013, cuatro meses antes de abrir el hospital de las Islas Caimán, los profesores Vijay Govindarajan (Dartmouth College) y Ravi Ramamurti (Northeastern University) publicaron en Harvard Business Review un artículo francamente inspirador, Delivering world-class health care affordably, en el que exponían el qué, el cómo, el cuándo y el porqué de este brillante proyecto, que los autores interpretan como una mezcla de síndrome de Sputnik y orgullo patriótico. Mientras en nuestro país es políticamente incorrecto usar los términos negocio y salud dentro de la misma frase, los indios, mucho más necesitados, ahora inventan el low cost en medicina, que no es otra cosa que una necesidad convertida en virtud. En esta circunstancia, la excelencia en innovación es en buena parte el resultado de tener que hacer frente a las necesidades de salud de una extensa población, una parte de la cual vive en situación de extrema pobreza.

Liderazgo: dificultades y retos

Los gerentes de los consorcios del National Health Service parecen ahora una especie en extinción, dicen los de King's Fund. Los políticos les han exigido recortes, y ellos han sufrido mucho para conseguir que sus centros mantengan los niveles asistenciales requeridos. La consecuencia: un degoteo de gerentes de primer nivel que han ido desapareciendo del sistema público.

En el primero de los documentos de referencia, aquel que tiene por subtítulo "No más héroes" (el de color verde), se describe el estilo de lo que debería ser un nuevo liderazgo, más allá del cumplimiento preceptivo de los objetivos de los de arriba. Los gerentes, se dice en el texto, de cara adentro son esenciales para conseguir que médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios puedan hacer su trabajo con calidad. El nuevo liderazgo ya no debería corresponder sólo al gerente, la heroicidad ya no tiene sentido. Por ello ahora hace falta que haya líderes por toda la organización, líderes que estén presentes en todos los rincones de todos los procesos y que, sobretodo, sepan implicar a los profesionales en la gestión de los recursos, pero que también favorezcan la participación de los pacientes en las decisiones que les afectan.

Final de vida: ¿cómo evitar hospitalizaciones?

24% of GPs think that hospitalisations can be avoided in last 3 months of life: http://t.co/EyYCmrKNBP Proactive communication vital. #hpm
— Palliative Medicine (@PalliativeMedJ) April 9, 2014

Muchas personas son enviadas al hospital para ser atendidas durante los avatares clínicos y las descompensaciones que sufren en los últimos meses de vida. Todos somos conscientes de que este asunto no lo resolvemos bien, pero, en cambio, la hemos estudiado muy poco. ¿Qué aportan estas hospitalizaciones? ¿Se podrían evitar?

La revista Palliative Medicine acaba de publicar una oportuna encuesta dirigida a los médicos de familia holandeses con el fin de saber qué piensan de las hospitalizaciones de final de vida de sus propios pacientes. Y los resultados son bastante sugerentes:

Nunca tocaré el violoncelo como lo hacía Jacqueline du Pré

Para ser franco, debo reconocer que soy un buen ejemplo de "muldideficiencias". No tolero la lactosa (no soy consciente de haber bebido nunca un vaso de leche), mi gusto artístico es miserable (confieso que me aburren las grandes pinacotecas) y mi (mal) oído musical es paradigmático... entre otras deficiencias. Quizás de todas ellas las que más mal me saben son las que hacen referencia al oído musical. Ahora bien, a pesar de todo, sé reconocer cuando oigo algo excepcional. No tiene mucho mérito, es como decir que sin saber nada de fútbol se identifica Messi o Cruyff como jugadores excepcionales.

Dicen que Jacqueline du Pré (1945-1987) fue una de las mejores violoncelistas del siglo XX. Hay interpretaciones memorables, como la que se la puede ver con su marido, Daniel Baremboim (primer video) o su interpretación del Concierto para violoncelo de Elgar (segundo video) que se considera de referencia. A los veinte y ocho años se retiró a causa de las limitaciones relacionadas con la esclerosis mutliple y murió a los cuarenta y dos. Es fácil identificar du Pré como una violoncelista excepcional.

Cáncer colorrectal: estrategias de prevención

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer en frecuencia entre los hombres y el segundo entre las mujeres. La mayoría de estos cánceres se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos en un período que puede ser de diez años o más. Esta larga progresión da margen suficiente para abordar estrategias preventivas con niveles razonables de efectividad, en un contexto de una mucosa donde la presencia de pólipos es bastante frecuente, a pesar de que sólo algunos de ellos evolucionarán hacia la malignidad.

La colonoscopia es una técnica que se ha mostrado efectiva en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal, pero a nadie se le escapan las dificultades de aplicar de manera extensa esta técnica, dada la baja adherencia a las llamadas y los elevados costes del programa, sin olvidar los efectos secundarios inherentes a la práctica de la colonoscopia. Por este motivo me ha parecido oportuno el estudio que lideran el Dr. Enrique Quintero (Hospital Universitario de Canarias) y el Dr. Antoni Castells (Hospital Clínic) que compara, en un ensayo clínico prospectivo con más de 50.000 personas llamadas, la práctica de una colonoscopia una sola vez con el análisis de una muestra fecal (con test inmunoquímico) cada dos años. El trabajo tiene una previsión de seguimiento de 10 años, y su objetivo es medir el impacto, en términos de mortalidad evitada, y aunque ahora está en plena evolución, New England les ha publicado un informe de progreso.

Crónicos complejos: avances en financiación en UK

good article by Sam Everington on general practice http://t.co/Qk0iIs2ZZQ
— Chris Ham (@profchrisham) marzo 13, 2014

El tweet de Chris Ham, Director de King's Fund, nos lleva a un artículo de Sam Everington en The Guardian, que trata de nuevas experiencias de financiación (commissioning) a los servicios comunitarios desplegados para atender crónicos complejos en el propio domicilio, incluso en los episodios de exacerbaciones clínicas, y evitarles, de esta manera, hospitalizaciones probablemente poco recomendables.

El paisaje que ilustra el artículo corresponde al condado de Tower Hamlets, lugar donde se está desarrollando un programa coordinado con médicos de familia, enfermeras de atención primaria, servicios sociales, especialistas de salud mental y otros servicios comunitarios. Estos equipos de Tower Hamlets, cuando abordan la atención a pacientes crónicos complejos, tienen capacidad para desplegar servicios de hospitalización a domicilio, de acuerdo con los planes terapéuticos individualizados discutidos y aprobados en las sesiones socio-clínicas mensuales.

Vientos del Báltico para la eSalud

El anunciado estudio de la Comisión Europea sobre la eSalud en Europa ha visto la luz muy recientemente. El pasado 24 de marzo se publicó el European Hospital Survey: Benchmarking Deployment of eHealth Services (2012-2013) donde se compara por primera vez a nivel comunitario el estado de salud de la eSalud o, en otras palabras, la situación de la informatización en sanidad.

Para interpretar correctamente los resultados conviene observar algunos aspectos del método de evaluación que, sin duda, condicionan las conclusiones. En primer lugar, se trata de un cuestionario autodeclarativo dirigido a responsables de sistemas de información. En segundo lugar, la comparativa se centra en el ámbito hospitalario aunque los sistemas evaluados puedan tener un alcance mayor, como es el caso de las derivaciones o de la prescripción electrónica. En tercero, las respuestas por país tienen niveles de representatividad muy heterogéneos. Finalmente, las cuestiones se dirigen a medir la disponiblidad (existencia) y uso (acceso). No se mide pues los cambios en los procesos ni sus resultados. Es un enfoque eminentemente de infraestructura.

Modelo de crónicos: las claves wagnerianas

Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor del modelo de atención a pacientes crónicos (Chronic Care Model o CCM). Como pienso que lo vale, me he permitido hacer una transcripción y un cuadro resumen. No les decepcionará.

Ham: ¿De dónde le vinieron las ideas para crear CCM?

Wagner: De mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando tenían que enfrentarse a la atención a los pacientes crónicos, no consiguieran buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos.

Cheklist quirúrgico: una garantía cuestionada

La eficacia del Check list en quirófano puesta en duda por un estudio en Ontario metodológicamente cuestionado http://t.co/p85tRgnJKh
— Elvira bisbe (@EBisbe) abril 1, 2014

El tweet de la Dra. Elvira Bisbe, anestesióloga del Hospital del Mar y Vicepresidenta del Colegio de Médicos de Barcelona, nos avisa de que New England ha hecho saltar la sorpresa: un estudio en Ontario, desplegado en 101 hospitales y con más de 200.000 casos, ha revelado que la aplicación del cheklist quirúrgico no reduce complicaciones ni mortalidad de manera significativa.

Preocupado por el hallazgo, he agradecido que el tweet de la Dra. Bisbe me haya conducido a The Incidental Economist donde Atul Gawande, el padre del checklist quirúrgico, escribe el contrapunto de la noticia. Recuerden que el Dr. Gawande (autor del libro "The Checklist Manifesto") lideró el equipo que hace 5 años nos convenció a todos de que con la aplicación de unas comprobaciones sistemáticas en quirófano, con el paciente aún despierto, las complicaciones se reducían en un 35%, y la mortalidad en un 47%. Hay que decir, en su favor, que varios estudios posteriores, como él mismo se encarga de resaltar, han ido en la misma línea de: "checklist quirúrgico = más garantías".

La paradoja de la información

Como es suficientemente conocido, nos enfrentamos a una época en la que la cantidad de información que se produce y la facilidad de acceso supera, en mucho, nuestra capacidad de asimilación. Cuando centramos este tema en el sector salud, nos encontramos con un conjunto de paradojas que probablemente no tenemos bien solucionadas, ya que seguramente nos seguimos comportando con los mismos patrones con los que hemos convivido históricamente y que ya deben formar parte de nuestra condición humana.

Me parece de interés comentar este tema en los dos aspectos que más se relacionan con la actividad asistencial diaria, tanto en relación a los profesionales como a los pacientes. Abordando el tema de los profesionales me parece oportuno comentar una anécdota que creo ejemplar. Hace poco participé en un grupo de análisis del papel de la enfermería en la esclerosis múltiple. El grupo estaba formado por enfermeras hospitalarias, case managers del NHS y enfermeras de atención primaria, y una de ellas, buena profesional, comentó ante la sorpresa de todos que cuando se encontró delante de su primer paciente con esclerosis múltiple tuvo que ir a consultar la Wikipedia. Curiosamente, o no, hace un mes, la empresa de consultoría Advisory Board Company se hizo eco de un estudio del Institute for Healthcare Informatics, que decía que un 50% de los médicos americanos consultaba la Wikipedia. Y si nos referimos a los pacientes, hace años que venimos hablando de la calidad, comprensibilidad y adecuación de la información que les proporcionamos con conceptos interesantes como health literacy (conocimiento sobre salud de los pacientes).