Integración de servicios: ¿atrapados en el powerpoint?

Jordi Varela
Editor

@varelalaf

Hay un refrán que se utiliza bastante en los powerpoints en las reuniones sobre integración de servicios que dice que si vas solo irás más rápido, pero que si vas acompañado irás más lejos. Se trata obviamente de un elogio al trabajo colectivo para el abordaje de los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas. Pero demasiado a menudo los deseos se ven desdibujados por una realidad tercamente fragmentada. Por ello me he animado a escribir este post. Pero entonces me he preguntado, ¿qué podría añadir, después de todo lo que ya se ha dicho sobre integración de servicios en los cenáculos de expertos, que fuera útil? Pues, se me ha ocurrido elaborar una receta sencilla a partir de cuatro ingredientes que, en mi opinión, y al margen de los modelos, son la clave para ir saliendo del powerpoint y empezar a cambiar las cosas.

El hogar como centro de operaciones sanitarias y sociales

Nota de los editores: Este post fue publicado el 2 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

@varelalaf

Las personas, mientras disfrutan de independencia, reciben los servicios sanitarios en instalaciones homologadas, en las que los profesionales trabajan en un entorno que les es propicio, donde manejan todo lo que puede influir en la calidad de su trabajo, como los ruidos, las luces, los ordenadores, los aparatos clínicos, las salas de espera, etc. Por el contrario, cuando las personas se convierten en dependientes, su hogar va tomando protagonismo. Se trata, sin embargo, de un lugar ajeno para los profesionales, a menudo con dificultades de acceso y lleno de imprevistos. La cuestión es que muchos médicos y enfermeras prefieren no tener que salir de su zona de confort y, probablemente por este motivo, los programas de atención domiciliaria decaen cada vez que hay restricciones presupuestarias o agendas demasiado llenas.

Invertir en atención primaria y en servicios comunitarios: una estrategia de alto valor

Los expertos avisan, desde hace tiempo, que invertir en atención primaria es beneficioso para la salud de las comunidades, pero los sistemas sanitarios están muy presionados por reducir listas de espera quirúrgicas y por las novedades farmacológicas y tecnológicas, siempre más vistosas, y ello hace que la atención primaria cada vez disponga de una parte más pequeña del pastel presupuestario. Para enderezar la situación, el NHS británico va en búsqueda de crear un clima favorable a obtener más fondos para la atención primaria y los servicios comunitarios, con la promesa de que este dinero reducirá el gasto hospitalario (the magic bullet) y, por este motivo, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" evalúa 27 proyectos ingleses sustentados por la "triple aim", iniciativas todas ellas que pretenden el triple objetivo de mejorar la salud de sus poblaciones, aumentar la calidad del servicio y reducir costes. El problema radica, como ha demostrado el estudio, que muchos de estos proyectos, a pesar de que disminuyan ingresos hospitalarios innecesarios y eviten visitas a urgencias, debido a las tensiones incrementalistas a que se ven sometidos los hospitales, no consiguen demostrar que son capaces de generar ahorros reales.

Pacientes crónicos y frágiles: ¿más camas o más servicios?

Las personas con enfermedades incapacitantes en fases avanzadas, pero también las frágiles, tienen una vida cotidiana pesada. Muchas de ellas sufren limitaciones cognitivas y hay actividades sencillas que ya no pueden hacer, se sienten terriblemente solas y se ven abocadas a la tristeza y a la depresión, sin olvidar que la pobreza es un fantasma que, cuando está presente, lo complica todo.

Desde el sistema sanitario pensamos que conocemos bien a estas personas porque las hemos ido tratando de sus enfermedades crónicas, algunas de ellas durante mucho tiempo y, cuando las dificultades se multiplican, respondemos como siempre hemos hecho: con más medicamentos, más pruebas, más controles o más hospitalizaciones. Esta última opción, la de aumentar las camas hospitalarias y sociosanitarias, la hemos ido modulando para cada subgrupo de pacientes: convalecencia, atención paliativa, hospital de día, larga estancia, residencia asistida, etc. Y así hemos ido construyendo un entramado de recursos de lógica sanitaria por donde transitan personas, para las que los problemas de salud, con toda probabilidad, ya hace tiempo que no son los prioritarios.

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (y 2)

Los contenidos de este post, y el de la semana pasada, están basados ​​en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que di el pasado 29 de marzo en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Más competencias para los profesionales de la atención primaria

Clayton Christensen, en The Innovator's Prescription, dice que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva debido a que los hospitales concentran demasiada inversión, demasiada tecnología y demasiados especialistas, y que esta acumulación está siendo un freno para la llegada de servicios más sencillos, pero quizás más efectivos, a poblaciones más amplias. Christensen cree que la simplificación de productos y servicios —una de las claves de la economía de este siglo— está consiguiendo que el bienestar llegue cada vez a más gente y, en esta línea, los médicos y las enfermeras de atención primaria deberían ampliar competencias para que los pacientes crónicos complejos se beneficiaran de la visión de los profesionales generalistas y comunitarios, en detrimento del enfoque tecnológico y parcial de la medicina fragmentada.

Un plan disruptivo para los pacientes crónicos complejos (1)

Los contenidos de este post y del de la próxima semana están basados en la conferencia "Coordinación centrada en el paciente" que realicé el 29 de marzo pasado en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Agotado el período de los análisis y de las pruebas piloto voluntaristas, lo que ahora conviene es elaborar un plan para aportar valor a la atención de los pacientes crónicos complejos, y para ello se deben plantear los factores determinantes desde una nueva perspectiva: una visión clínica más centrada en las personas y una metodología de trabajo cooperativo, además de políticas más decididas, estrategias habilidosas y financiación apropiada.

Visión clínica centrada en las personas

Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine). Esta formación, fundamentada en la caza de cebras en Texas más que en el razonamiento clínico sustentado por el teorema de Bayes, incapacita a muchos médicos jóvenes para tener una visión clínica centrada en las personas. Si se quiere aportar valor a los pacientes crónicos complejos, los médicos deberían volver a la esencia de su profesión y aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad y realizar el ejercicio de pedirles que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido. Según una encuesta realizada en España, la adherencia a los tratamientos no alcanza el 50%, un signo evidente de fracaso de la medicina de manual. No hay duda de que para conseguir la efectividad clínica hay que formar mejor a los médicos en entrevista motivacional y en decisiones compartidas.

Los pacientes crónicos complejos y la estrategia del océano azul

El libro "Blue Ocean Strategy" de W. Chan Kim y Renée Mauborgne ha cumplido 10 años habiendo vendido más de tres millones y medio de ejemplares, y ahora, para celebrarlo, acaba de salir una edición revisada. La tesis central del libro es que los mercados de hoy se caracterizan por el exceso de oferta y, por tanto, las compañías deben competir ferozmente entre ellas y los océanos (es una metáfora) se tiñen del rojo de las hemorragias de la lucha. Por este motivo, los autores proponen a las compañías que, como el Cirque du Soleil o Ikea, vayan a la búsqueda de océanos azules, donde sus productos o servicios serán incontestables, debido a que la gente los verá como novedosos y útiles. La estrategia de estas compañías es clara: su aportación se debe percibir como una innovación de valor, y por ello son capaces de abrir nuevos mercados, inexplorados hasta entonces, océanos que no se teñirán de rojo.

Dejando de lado los aspectos comerciales de la teoría, del libro me he quedado con la visión (atractiva) de los océanos azules que, inevitablemente, he contrastado con las dificultades que todos los sistemas sanitarios tienen para poner en marcha programas convincentes de atención a pacientes crónicos, y he pensado que quizá, llegados a este punto, sería beneficiosa una estrategia de océano azul para aplicar nuevos proyectos que surgirían de la superación de las dificultades actuales. Tengo que admitir que aplicar las teorías de Chan y Mauborgne a los pacientes crónicos complejos es un poco forzado, pero estoy convencido de que en ellas hay algunas propuestas de metodología estratégica que nos podrían ser útiles.

Integración de servicios: primeros datos de la OSI Bidasoa

El aumento sostenido de la multicronicidad y de la fragilidad geriátrica ha empujado a todos los sistemas sanitarios ha plantearse cambios en la forma de provisión de servicios. Fruto de ello se están viendo muchas iniciativas de coordinación destinadas a combatir la lacra de la excesiva rigidez de los niveles asistenciales y de las diferentes competencias institucionales. El gobierno vasco, con el liderazgo del entonces Consejero de Sanidad, Rafael Bengoa, fue pionero en la materia, y ahora la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bidasoa ha publicado en el International Journal of Integrated Care la primera evaluación de resultados.

Modelo de integración bottom-up

La integración de servicios en la OSI Bidasoa está basada en Chronic Care Model (CCM), también conocido como modelo Wagner, que fomenta la integración efectiva del trabajo clínico y social centrado en cada uno de los pacientes. Para hacer factible este modelo bottom-up, la estrategia de la OSI Bidasoa ha requerido el desarrollo de varios instrumentos como: la elaboración conjunta, entre médicos de atención primaria y de hospital, de guías de práctica clínica de las cronicidades más frecuentes, la incorporación de enfermeras de enlace y de enfermeras gestoras de casos, el apoyo institucional a los liderazgos clínicos y la potenciación de la formación en los ámbitos de la integración. Las Unidades de Atención Continuada de tipo multidisciplinar se han desplegado como una iniciativa organizativa con el fin de alinear objetivos asistenciales para los pacientes más complejos.

Integración de servicios: aún mucho trabajo

Todos los sistemas sanitarios están afrontando el reto de la atención a los pacientes crónicos complejos con iniciativas varias que pretenden superar los modelos fracturados entre diversos niveles asistenciales. Hay que decir que en estos proyectos se observan suertes desiguales y resultados más bien pobres y decepcionantes. Por este motivo, el blog "Avances en Gestión Clínica" ha estado especialmente activo en ese asunto, y eso me ha permitido seleccionar 13 posts que abarcan temas que van desde las bases conceptuales hasta experiencias prácticas.

Espero que les guste.

Alineación de objetivos asistenciales
En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos...
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Modelo de crónicos: las claves wagnerianas
Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor...
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Los pacientes geriátricos frágiles: el caso de Torbay (Inglaterra)
La atención social y sanitaria para las personas mayores en Torbay (Inglaterra) está, hoy, totalmente integrada. En el año 2004 ya hubo una prueba piloto en un distrito...
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Coordinación Centrada en el Paciente (CCP): a propósito de un caso

En un hospital muere un paciente geriátrico frágil con cronicidades múltiples

Antonio muere a los 88 años en uno de sus múltiples ingresos hospitalarios y el equipo de atención primaria hace un cierre de historia con el siguiente balance diagnóstico: a) Parkinson de 7 años de evolución, b) insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada valvular, c) hipertensión arterial, d) arritmia cardiaca por fibrilación auricular que había requerido marcapasos, e) síndrome depresivo-ansioso, f) infecciones urinarias frecuentes, y e) desnutrición proteico-calórica evolutiva hasta el fallecimiento.

La hija necesitaba el escaso dinero del padre y por eso no había querido ingresarlo en una residencia

En los dos años anteriores a la muerte, Antonio mostró una dependencia absoluta para las actividades de la vida diaria con un Barthel de cero. Vivía con una hija separada, y sin ingresos económicos, y también con los dos nietos, hijos de ella. La ayuda de la dependencia (la que se destina a cuidador no profesional) y la escasa pensión de Antonio eran la financiación familiar más sólida, por lo que este dinero fue siempre un freno para las propuestas de ingreso a una residencia geriátrica; aunque era evidente que la hija sola, ni siquiera con el pequeño soporte del servicio municipal de ayuda a domicilio, no podía responder a las grandes necesidades de atención del largo período de final de vida de Antonio.

"Coordinación Centrada en el Paciente" una evolución CCM

Edward Wagner, el creador del modelo Chronic Care Model (CCM), a la pregunta de por qué promovió un sistema nuevo, responde: "La iniciativa surgió de mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando se tenían que enfrentar a la atención a los pacientes crónicos, no conseguían buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos" (La entrevista completa se puede ver en el post "Modelo de crónicos: las claves wagnerianas").

El modelo actual de atención al paciente crónico complejo suele basarse en planes individualizados elaborados desde cada sector: las áreas básicas de salud cuentan ya, en general, con planes individualizados que llamaremos Pl-abs, los servicios sociales municipales trabajan también con planes personalizados (PI-mun), vinculados a la cartera de servicios de la ley de la dependencia; los centros socio-sanitarios, por su parte, elaboran sus planes específicos para cada paciente ingresado (Pl-ssa), mientras que en las residencias geriátricas, los profesionales sanitarios que trabajan en ellas acostumbran a escribir planes diferenciados para cada residente (PI-res).

Modelo de crónicos: las claves wagnerianas

Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor del modelo de atención a pacientes crónicos (Chronic Care Model o CCM). Como pienso que lo vale, me he permitido hacer una transcripción y un cuadro resumen. No les decepcionará.

Ham: ¿De dónde le vinieron las ideas para crear CCM?

Wagner: De mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando tenían que enfrentarse a la atención a los pacientes crónicos, no consiguieran buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos.

Salud mental: la integración de servicios es la clave

Una revisión sistemática acompañada de un meta-análisis demuestran que el modelo Collaborative Chronic Care Models (CCMs), el que diseñó Edward Wagner para los pacientes crónicos, ofrece un marco robusto para la integración de servicios, y puede mejorar los resultados de salud de los pacientes psiquiátricos, tanto en el aspecto mental como físico.

Veamos en la tabla siguiente los componentes que los autores del trabajo han empleado para identificar proyectos que tenían como base el modelo CCMs:

Alineación de objetivos asistenciales

En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos. Ahora creo, sin embargo, que convendría entrar en otro nivel más interno, el del proceso clínico, y por eso quiero destacar que, al margen de modelos, la alineación de objetivos asistenciales es el paso clave para mejorar resultados clínicos. Y para ilustrar lo que quiero decir he pensado en un ejemplo. Imagínense que un médico de urgencias atiende una persona que se ahoga y, como no puede ser de otra manera, su objetivo debe ser reducir el problema clínico y favorecer que el paciente recupere la normalidad respiratoria cuanto antes mejor, pero si resulta que ese paciente es un crónico complejo, la cuestión será que este médico, además, debería tener en cuenta que su acción se debe insertar en el modelo wagneriano de la cronicidad: ¿Cuáles son las circunstancias de este paciente? Vive solo? ¿Cuántas recaídas está teniendo últimamente? ¿Hay un equipo profesional que se ocupa de él de manera continuada? ¿Puedo contactar con ellos? De la respuesta a estas preguntas dependerá de que las actuaciones que se emprendan, después de los diuréticos y el oxígeno, sean realmente efectivas y que el sistema en su conjunto sea capaz de mejorar la calidad de vida de esa persona.

Para los que no están habituados a la terminología, y los conceptos de la cronicidad, permítanme un breve recordatorio del modelo "Chronic Care Model" atribuido a Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Health Care Innovation: