Cambio de imagen de la analítica de sangre

La intersección de disciplinas es un terreno fértil para la innovación. Y no me refiero a las disciplinas clásicas, aquellas que cuentan con facultades o departamentos, sino aquellas que cómo mucho tienen espacio para una asignatura. Son movimientos de pensamiento reciente que gozan de la frescura de lo nuevo y cuya mezcla abren grandes posibilidades. 

Me detendré de una forma práctica en la conjunción del pensamiento de diseño (design thinking) y su vertiente visual (visual thinking) con la atención centrada en el paciente y su derivada sobre la experiencia (patient experience). De la primera, tuvimos una dosis inicial en la columna de David Font sobre nuevos enfoques para implementar mejoras. De la segunda, oiremos hablar en los próximos meses y posts, pues llega con fuerzas renovadas. 

Hace 5 años, la revista Wired publicó “The Blood test gets a makeover” donde se mostraba visualmente el paso por quirófano de tres clásicos informes de laboratorio: la analítica básica, la de riesgo cardiovascular y el controvertido PSA. Centrémosnos en el de la analítica básica. Así es la forma que tenía antes del proceso de transformación, no muy diferente del que utilizamos habitualmente:

Gestión clínica moderna: los fundamentos

En las últimas décadas, la gestión clínica ha tenido un par de disrupciones conceptuales que han ido generando interés por el acto asistencial como objeto de estudio. La primera de ellas fue cuando, a principios de los 90, Muir Gray, David Sackett y un grupo de epidemiólogos británicos bajaron la epidemiología clínica desde la academia a la consulta y desarrollaron la medicina basada en la evidencia; y la segunda surgió cuando los gobiernos y los profesionales sanitarios fueron conocedores de la capacidad de hacer daño que se derivaba del trabajo clínico. El informe "To err is human" del Institute of Medicine de finales de 1999 dio el pistoletazo de salida de los programas de seguridad de pacientes. Ahora, en la segunda década del siglo XXI, a partir de aquellos fundamentos (evidencia + seguridad), todo el interés está puesto en saber qué valor aporta la práctica clínica a la salud de las personas.

Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna

Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.

La sostenibilidad de los hospitales comarcales

Why rural hospitals are fighting a losing battle http://t.co/0ABc503wKJ
— Kevin Pho, M.D. (@kevinmd) marzo 26, 2015

En el blog de Kevin Pho ha aparecido un artículo del Dr. Robert Pearl con unas reflexiones a partir de una información: en los últimos 5 años, en EE.UU., más de 40 hospitales comarcales han tenido que cerrar por inviabilidad económica y técnica. Como ha ocurrido en muchos países, allí también hubo, durante las décadas pasadas, subvenciones y protecciones especiales para promover la construcción de hospitales comarcales que ofrecieran servicios sanitarios cercanos a las personas que no recibían las prestaciones, siempre más avanzadas, de los ciudadanos metropolitanos. Pero ya bien entrados en el siglo XXI, algunas tendencias hacen tambalear las políticas sanitarias de proximidad. Veamos tres:

Cuidado ¡eres lo que diseñas!

Si entender la idea de "ontological design" nos pudiera ayudar a ver las cosas de otra manera ¿valdría la pena dedicarle los 2 minutos en leer este post? Pruébalo.

El término ontología en ciencia hace referencia a conceptos, objetos o entidades que se organizan en dominios de conocimiento. En filosofía, sin embargo, la ontología es un ámbito de la metafísica que trata sobre los problemas de la existencia, acepción que últimamente ha ido sonando en el ámbito del diseño (Willie. A, 2006) y que llegará al de la salud.

El diseño, como dice el premio Nobel Herbert A. Simon, es el resultado de una actividad intelectual que tiene por objeto cambiar una situación existente por una de mejor. Así, pues, se debe considerar que se practica la "disciplina del diseño" cuando se piensa cómo deben ser los nuevos servicios de salud, los nuevos tratamientos o las nuevas estrategias de comunicación con los pacientes entre tantos otros aspectos del universo de la salud.

Los profesionales son importantes, pero el buen gobierno también

Los profesionales de los servicios sanitarios son importantes porque sin su dedicación y entusiasmo los pacientes no recibirían los cuidados necesarios, especialmente en tiempos de recortes. Ahora bien, este hecho no debería obviar que para que estos profesionales puedan trabajar apropiadamente necesitan que sus organizaciones estén bien gobernadas, y para hablar de ello me remito a dos publicaciones, la primera de ellas es el último libro del veterano profesor de McGill University de Montreal, Henry Mintzberg, y el segundo es un artículo sobre este asunto en el New York Times.

Una de las lecciones más conocidas del profesor Mintzberg ha sido la conceptualización del tercer sector como un elemento equilibrado de las sociedades democráticas. Un sector, dice él, llamado a servir de contrapeso entre la esfera pública y la privada. Su clave diferenciadora es la propiedad que o bien es colectiva, como las cooperativas, o bien es difusa, como las fundaciones o asociaciones, al margen, claro, de sus fines altruistas y su espacio natural: los servicios a la comunidad. Todo esto hace que el tercer sector esté especialmente dotado para gestionar servicios sanitarios de manera ponderada entre las tentaciones despóticas del poder político y los intereses particulares de las empresas privadas.

Los pacientes no son clientes

Patients are NOT Customers | The Health Care Blog http://t.co/n2pImM7CNz
— Dr. Luis Ramos Neira (@lramosneira) marzo 22, 2015

Agradezco al Dr. Luis Ramos que, con este tweet, nos haya avisado del post de la Dr. Shirie Leng en "The Health Care Blog," y lo he elegido como tweet de la semana porque este asunto de cómo denominamos a los ciudadanos cuando necesitan los servicios sanitarios, parece una cuestión semántica, pero en realidad va más allá. Ayer mismo estaba en una reunión de jefes clínicos, y uno de ellos se sublevó cuando alguien sacó el tema: "Los pacientes no son clientes" exclamó. Ni consumidores, dije yo, o al menos no deberían serlo.

Muchos, ahora, estamos empeñados en el asunto de la atención centrada en el paciente, y lo que preocupa a las organizaciones sanitarias es como redefinir sus actividades para que sean más cercanas a las necesidades de las personas, por lo que el debate parece que vuelve y, en este entorno, la Dra. Leng hace un ejercicio en 6 puntos para aclarar dudas:

Nuevos enfoques para implementar mejoras: Lean Healthcare y Design Thinking

“Estamos entrando en el siglo XXI con compañías diseñadas en el siglo XIX para trabajar en el siglo XX; necesitamos algo enteramente distinto”, planteaban Michael Hammer y James Champy alrededor de 1980 para introducir la necesidad de la reingeniería de procesos en las organizaciones. En mi trayectoria profesional he desarrollado esta metodología tanto en el Hospital Clínic de Barcelona como en el Área Integral de Salud de Barcelona Esquerra. La reingeniería de procesos busca, partiendo del rediseño, una transformación global, tanto de la estrategia, como del modelo organizativo, de los sistemas de información y de los procesos; y promueve, por tanto, cambios de gran calado y largo recorrido. Complementarla con otras metodologías es, desde mi punto de vista, necesario para potenciar la identificación e implementación de mejoras. Veamos algunas en este post.

Lean Healthcare es una metodología que nace en el mundo industrial, en concreto en Toyota, para aplicarse posteriormente al sector servicios y a la sanidad desde el año 2000. Partiendo, como la reingeniería, del análisis de procesos y de la mejora continua desarrollada por los profesionales, introduce la necesidad de desplazarse al lugar de trabajo para ver y promover cambios e ir más allá de preguntar mediante entrevistas y reuniones. Combina mejoras de implementación rápida a través de las llamadas ”semanas Kaizen” (Kaizen = cambio a mejor) con la búsqueda de una transformación de la cultura organizativa basada en el respeto por el lugar de trabajo y las personas, con el objetivo final de disponer de un conjunto de prácticas y de un sistema de gestión con la calidad y seguridad como prioridad. Mientras escribo tengo la sensación que utilizo conceptos muy “trillados” pero sin duda Lean aporta elementos diferenciales que dan agilidad y frescura a la organización. Conocer experiencias reales en instituciones cercanas como el proyecto global del Consorci Sanitari Integral o el de urgencias del Hospital Clínic de Barcelona o explorar las transformaciones de instituciones sanitarias americanas o del National Health Service puede valer más que mil palabras. Existe un mapa que recoge distintas experiencias de ayuda para organizar el viaje físico o virtual que puede complementarse con la lectura del libro "Healthcare Kaizen. Engaging Front-Line Staff in Sustainable Continuous Improvements," de Mark Graban y Joseph Swartz.

Ahorrar sangre: estrategias para romper resistencias

La evidencia es clara: evitar transfusiones innecesarias salva vidas y genera ahorros con criterio clínico. La revista Nature se hace eco de este aforismo en un artículo que recoge la investigación que viene insistiendo en que de sangre la justa y necesaria (ver también en este blog: "Sangre cuanta menos mejor"). Esta cuestión de la sangre es muy curiosa, y contradictoria. No en vano, para las naciones modernas, poder disponer de un sistema de donación voluntaria es motivo de orgullo. Mucha gente lo cree y, cuando hay un desastre, la primera reacción de muchos ciudadanos es acudir a hacer cola para donar sangre. Y hay que resaltar que la evidencia va a favor de la intuición popular: las transfusiones funcionan mejor para los accidentados con hemorragias importantes y para los pacientes más complejos, pero en cambio pueden ser perniciosas para los pacientes con problemas más livianos.

¿Transfusión = trasplante?

Los hematíes transfundidos tienen dos problemas, el primero es que en el proceso de almacenamiento pierden flexibilidad, lo que les puede hacer disminuir efectividad en el transporte de oxígeno, y el segundo es que en realidad son células ajenas que contienen antígenos (más allá de los ABO y Rh) que despiertan reacciones inmunológicas de intensidades variadas. Sobre estas cuestiones fisiopatológicas no hay todavía suficiente investigación, pero muchos creen que en estos dos puntos se halla el origen de los problemas transfusionales.

Prácticas de decisión clínica compartida

Shared decision making is changing clinical culture, by @AnnaGorman http://t.co/sOLt7K2SVI @KPShare @TEDMED
— Emily Nicholas (@Emily_Nicholas8) marzo 21, 2015

El tweet de la canadiense Emily Nicholas nos lleva hasta un artículo publicado por Anna Gorman en Kaiser Health News que trata de cómo se puede organizar la decisión clínica compartida en el consultorio médico, en concreto en una unidad de cáncer de mama; y de todo lo que se cuenta, lo que más me ha gustado ha sido la oferta de estudiantes en prácticas para ayudar a que las pacientes entiendan mejor todos los aspectos del complejo proceso clínico en el que están inmersas. En la ilustración se pueden ver un cartel colgado en la puerta del dispensario que dice que el estudiante Etienne Gallant está disponible para grabar la entrevista y para tomar notas.

Estar en el paro perjudica seriamente la salud

Las autoridades deberían advertir a la población que estar sin trabajo perjudica seriamente su salud, claro que esto quizás haría que tuvieran que asumir responsabilidades sobre cómo han gestionado la crisis que estamos sufriendo desde hace ya demasiados años. Muchos estudios han demostrado el efecto negativo sobre la salud que conlleva el hecho de estar en el paro, pero uno publicado recientemente ha buscado esta relación durante la crisis que nos ha afectado en los últimos tiempos y además ha hecho un análisis según edad, sexo y estado civil. El estudio, conducido por investigadores suecos y finlandeses, ha revisado 41 artículos relacionados con este tema y publicados posteriormente en 2003. La mayoría de los artículos eran de trabajos realizados sobre población europea.

Cuando el sobrediagnóstico se politiza

Rudy Giuliani, alcalde republicano de Nueva York aquel fatídico 11 de septiembre, en un mitin electoral dijo: "Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los cinco años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es sólo del 44%." Hay que aclarar que en EEUU el cribaje del PSA está muy extendido, mientras que en el Reino Unido no. Según Gerd Gigerenzer (el caso lo he extraído de su libro "Risk Savvy"), las palabras de Giuliani encubren un gran error, porque en realidad, aunque parezca una contradicción, la mortalidad por cáncer de próstata en los dos países es prácticamente la misma. Entonces, ¿cómo puede ser que las supervivencias sean tan diferentes? Para explicarlo, Gigerenzer describe dos sesgos que fomentan el error intencionado del político conservador:

Cleveland Clinic cambia hospitales por centros de atención primaria

Cleveland Clinic Grapples With Changes in Health Care http://t.co/28L4qVgbso
— ECRI Institute (@ECRI_Institute) marzo 18, 2015

Antes de hablar del artículo de The New York Times sobre los cambios estratégicos de Cleveland Clinic, unas palabras sobre ECRI Institute, el organismo emisor del tweet de la semana, del que me limitaré a destacar que es una institución sin ánimo de lucro, que cuenta con el apoyo de más de 5.000 organizaciones sanitarias de todo el mundo, y que ya lleva más de 45 años está trabajando para potenciar las mejores prácticas clínicas. Un buen referente, créanme.

Cada momento importa para una vida digna hasta el final

El final de la vida de una persona es un momento crítico, difícil de afrontar. Es así tanto para la persona que va a morir, como para sus familiares. Muchos profesionales, con esfuerzo y compromiso, han mejorado la forma de afrontar este trance, aunque continúan habiendo actuaciones inconsistentes en la calidad de los cuidados al paciente y a sus familiares.

Durante el 2013 un 47,2% de las muertes en España se produjeron en un hospital, a pesar de que sólo el 17% de la población encuestada elegiría hacerlo en este lugar. Este dato apunta a que aún queda camino por recorrer en lo que se refiere a la atención a los valores y preferencias del paciente en la etapa final de su vida.

En esta línea, National Voices ha elaborado el informe “Cada momento Importa”, en el que pacientes, cuidadores y familiares relatan la manera que consideran idónea de abordar este proceso, destacando que sea de forma coordinada e integrada. El informe, basado en encuestas, testimonios y reflexiones de pacientes, cuidadores y profesionales, forma parte de cinco relatos que National Voices ha lanzado para la atención centrada en la persona: