Camuflajes

Antoni Peris
Derivas de cine

Frecuentemente las enfermedades y los traumas se camuflan, se transforman en síntomas y signos con apariencia de otros sufrimientos, otras situaciones vitales. El clínico requiere experiencia y cierta intuición para identificar las molestias y los dolores presentados por los pacientes, algunos de los cuales los sufren como somatización, mientras que otros más bien los viven como un recurso que les ayuda a superar otros males todavía más dolorosos. 

Conversar, un instrumento en desuso

Mònica Almiñana
Caleidoscopio

Celeste Headlee, periodista radiofónica norteamericana considerada una gran comunicadora, tiene una magnífica charla en un TED talks sobre 10 claves acerca de cómo conversar. Ha tenido 26 millones de visitas desde que lo realizó en 2015 y continúa siendo de “rabiosa actualidad”.

Me ha parecido interesante comentar su decálogo en este blog para abrir un breve espacio de reflexión acerca de si deberíamos “conversar“ un poco más con nuestros pacientes. Está claro que en nuestro día a día en las consultas no hay excesivo tiempo para “conversar”. Hemos aprendido a hacer entrevistas estructuradas y semiestructuradas para poder ser eficientes con el tiempo en la consulta, para poder orientar mejor el diagnóstico y para que los pacientes “no nos cuenten su vida”.

Pero todos los profesionales sabemos que alguna vez hemos llegado a un diagnóstico certero gracias a una anécdota o un comentario puntual de un paciente. La mayoría de nosotros hemos conocido personas con vidas interesantísimas al otro lado de la mesa, y seguro que nos hemos quedado con ganas de conversar un poco más con muchas de ellas. 

Humanismo y razonamiento frente a la medicina de manual

Soledad Delgado
Velo de flor

De criaderas a soleras

Con la llegada del otoño, los campos de mi tierra se llenan de olor a mosto. Recién extraído de la uva prensada, fermenta y después pasa a botas de roble americano para su crianza. Las botas se apilan en tres alturas. De la inferior, la "solera", se extrae un tercio de su contenido para consumo. Esa parte se rellena con vino de la altura intermedia, la "1ª criadera", e igual ocurre con esta, que recibe vino de la altura superior, la "2ª criadera". Ella es la que recibe el mosto fresco, lleno de vida y potencial por desarrollar. Este vino, aún joven, se va mezclando durante su crianza con vino ya maduro, del que toma algunas características y al que refresca aportando aromas y sabores nuevos, enriqueciéndose mutuamente, abrigados por el velo de flor que impulsa la crianza biológica.

El tiempo en la mirada

Soledad Delgado
Velo de flor

Muchos días me sorprendo a mí misma mirando fijamente un teclado, sin levantar la cabeza, aporreando rápidamente las teclas para no dejar detalle atrás, afanándome en realizar una historia clínica completísima –muchas veces tan completa que con ella se podrían escribir varios capítulos de un libro– de un simple dolor de muelas. Exprimiendo hasta el último segundo mientras veo como el listado de pacientes crece cada vez más. 

Humanismo y literatura en todos los ámbitos de la salud

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

Oliver Sacks

Afortunadamente, la persona está recuperando un rol central en el cuidado de la salud y sus percepciones, experiencias y valores están adquiriendo importancia en todos los niveles: asistencial, de investigación y de gestión. Esto es especialmente importante para abordar los complejos problemas de salud y sociales de los que cada vez con mayor frecuencia estamos rodeados.

Entrenar la empatía

Andrés Fontalba

Mental fugit

La comunicación es la habilidad más importante para un profesional de la salud. Una comunicación eficiente es aquella en la que el terapeuta se siente seguro de que realmente ha escuchado y registrado las necesidades del usuario y, gracias a esto, le puede brindar una atención personalizada. La empatía es la capacidad de percibir, comprender y compartir los sentimientos, pensamientos y emociones de los demás, basada en el reconocimiento del otro como una persona similar a nosotros, con mente propia. De esta empatía se benefician claramente las dos partes y los pacientes que experimentan empatía durante su tratamiento obtienen mejores resultados y más posibilidades de recuperación. A su vez, los profesionales con niveles más altos de empatía trabajan de manera más eficiente y productiva y manifiestan una mayor satisfacción con su desarrollo profesional.

La medicina reflexiva, a propósito de John Launer

Jordi Varela

Editor

“How not to be a doctor" es una recopilación de 54 artículos que John Launer había publicado en la revista médica QJM. La "Royal Society of Medicine" lo editó en 2007 y la British Medical Association lo reconoció como libro del año, y ahora hace poco (2018) ha aparecido una nueva edición revisada y con más artículos, de la que me hago eco en este post. John Launer, el autor, es un médico de familia de un barrio pobre de Londres, que cuenta con una especialización como terapeuta familiar y una graduación en literatura inglesa, lo que le sitúa en una posición privilegiada para escribir reflexiones sobre la importancia de la narrativa en la práctica clínica.

Plan de cinco puntos para aumentar el valor de la práctica clínica

Jordi Varela

Editor

En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.

El poder de la conversación, según Danielle Ofri

Danielle Ofri, internista en Bellevue Hospital y profesora de medicina en la Universidad de Nueva York, es reconocida por sus trabajos sobre la vertiente emocional de la práctica clínica y su impacto en el proceso diagnóstico y en la efectividad de los tratamientos. Danielle Ofri ya ha merecido la atención de nuestro blog en dos ocasiones anteriores: "El monólogo del paciente" y "Abducidos por la pantalla" y ahora volvemos a ella con su último libro, "What Patients Say, What Doctors Hear".

Las expectativas en salud influyen en el resultado

Nota de los editores: Este post fue publicado el 13 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

En la búsqueda de la mujer perfecta, Pigmalión se enamoró de su estatua Galatea. Tal era su deseo, según cuenta Ovidio en Las metamorfosis, que la estatua se convirtió en humana. Cuando se produce el efecto Pigmalión, las expectativas que tenemos influyen de tal manera en nuestro comportamiento que nuestra propia forma de actuar es precisamente la que provoca el resultado esperado.  Nuestras propias creencias influyen también en otras personas y de esta manera buscamos que nuestras expectativas sean ciertas y se hagan realidad con conductas que tiendan a confirmarlas. Este efecto también se conoce con el nombre de "profecía autocumplida" y significa que haremos todo lo posible para que aquello que creemos que sucederá, finalmente se haga realidad.

La entrevista clínica está lejos de su mejor momento

@varelalaf

La formación de los médicos en entrevista clínica se encuentra lejos del rigor exigido en otros campos considerados básicos como la estadística, la anatomía o la fisiología. Este es un hecho difícil de entender, dado que es obvio que si un médico no escucha el relato del paciente con profesionalidad, el razonamiento clínico quedará, con certeza, seriamente sesgado, induciendo a pruebas innecesarias y a errores diagnósticos. A pesar de la falta de estudios rigurosos sobre el tema, una revisión sistemática y un meta-análisis sugieren que una comunicación efectiva tiene impacto en los resultados de salud. De las conclusiones de este trabajo se desprende que una relación médico-paciente de calidad es equivalente, o incluso superior, a la prevención del infarto de miocardio atribuible a tomar una aspirina diaria durante cinco años. ¡Eh! Y sin riesgo de hemorragia digestiva.

Abducidos por la pantalla

La historia clínica electrónica (HCE) ha sido y está siendo un gran apoyo para la calidad del trabajo clínico. Supongo que no hay que insistir demasiado en ello, ya que los avances que ha aportado la HCE eran impensables no hace demasiado tiempo, como, por ejemplo: haber dejado atrás la tradicional mala letra de los médicos, el impulso a la prescripción electrónica, la centralización de los bancos de datos, la disponibilidad de información clínica en red, la integración de imágenes diagnósticas, la posibilidad de planear consultas no presenciales, y un largo etcétera. El éxito está siendo tan grande que ahora este vehículo, la HCE, está siendo reclamado para que sirva de transporte para todo tipo de requerimientos: controles de calidad, objetivos del contrato, datos de los códigos específicos, de las guías de práctica clínica o incluso de ciertas pautas que deben cumplirse. A pesar de los avances, muchos pensamos que se ha alcanzado un punto de inflexión en el que la demanda de tiempo médico que hace el ordenador está empezando a ir en contra de la calidad del trabajo clínico.

El monólogo del paciente

Cuando las personas piden hora para ir al médico es porque tienen algo que decir, algunas, pocas y precisas, mientras que otras, muchas e imprecisas. Sea cual sea el caso, después de la imprescindible primera pregunta: "¿En qué le puedo ayudar?", el médico debe saber abrir un periodo para el paciente. Es su turno. Sacar todo lo de dentro le hará sentirse mejor y eso, por sí mismo, ayudará a generar confianza.

Excelencia atendiendo la diversidad

Cuando hablamos de excelencia en la atención sanitaria podemos estar haciéndolo desde la asistencia que cada profesional brinda a sus pacientes hasta la perspectiva de las organizaciones territoriales donde trabajan. La actividad profesional sanitaria es extremadamente compleja y ser competente es realmente una labor titánica. Si tenemos en cuenta que además lo hemos de ser a lo largo de toda una vida profesional con un conocimiento cada vez más mutante y donde la lucha por generar evidencia y gestionar con eficiencia va en la dirección de una sociedad más informada, diversa y exigente, da hasta vértigo.

En el encuentro de un médico con un paciente se produce un choque de trayectorias, de constructos, o sea, la suma de experiencias de nuestro pasado individual y colectivo que nos hacen ser quien somos y como somos tanto a los médicos como a los pacientes. La enorme asimetría que puede haber de experiencias, conocimientos y expectativas de estos dos actores, hace que el encaje parezca, a priori, improbable. Requiere de determinadas competencias para que el encuentro vaya hilvanándose para construir un entorno de confianza donde ambos confluyan.

Relación paciente-médico: la confianza es cosa de dos

Latest @mgtmccartney: why trust is a two way street between doctors and patients http://t.co/PveKJCZfKY

— The BMJ (@bmj_latest) junio 10, 2015

Pacientes que leen lo que sus médicos escriben en su historia http://t.co/ZSwM5qqf7n cc @CrlRb #ehealthsedap

— Blanca Usoz (@BlancaUsoz) junio 22, 2015

El tweet del British Medical Journal anuncia un artículo de la Dra. Margaret McCartney, mientras que el tweet de la Dra. Blanca Usoz nos lleva a un artículo publicado en la revista electrónica Medscape. Dos médicas interesadas en la atención centrada en las personas, una escocesa y otra bilbaína, nos hacen reflexionar sobre los avatares de la confianza en la relación entre pacientes y médicos. Tanto aquí como en el Reino Unido, la profesión médica obtiene, en las encuestas, la nota más alta en cuanto a la confianza de la ciudadanía, pero como la complacencia no es un buena consejera, convendría que las encuestas no nos escondieran que, en el trabajo clínico de cada día, el crédito del médico se la juega en cada pequeño detalle.

¿Cómo incorporar las preferencias de los pacientes en las GPC?

Si nos centramos en la parte alta de la pirámide de Kaiser, identificamos dos tipos de pacientes, los crónicos y los crónicos complejos, que requieren dos aproximaciones diferentes: gestión de enfermedad para los primeros y gestión de casos para los segundos. Este asunto es tan intuitivo que requiere sólo de una breve explicación complementaria. Los médicos que deben atender volúmenes elevados de pacientes crónicos en fases iniciales o moderadas, es preferible que tengan al alcance una buena guía de práctica clínica (GPC), garantía de adecuación y efectividad, mientras que cuando aparecen las complicaciones, las cronicidades cruzadas y la fragilidad geriátrica, es aconsejable dejar de lado las GPC y abrazar los planes terapéuticos individualizados, siempre, por supuesto, con la implicación de los pacientes y sus familias.

En un artículo en JAMA, el Dr. Víctor Montori y su equipo de Mayo Clinic, plantean, sin embargo, un par de cuestiones superadoras del esquema anterior: a) ¿debemos esperar a que se compliquen las cosas para hacer participar al paciente? y b) ¿no deberíamos encontrar la manera de conseguir que las GPC incorporen las preferencias de las personas? Y para avanzar en esta línea lanzan las dos primeras propuestas que recojo a continuación. La tercera, que creo que complementa muy bien las del Dr. Montori, procede de una publicación del equipo de Mary Politi en Journal of General Internal Medicine.

Entrevista motivacional y decisiones compartidas

El profesor Glyn Elwyn de The Darmouth Center (ver el post "Patient Centered: evaluando el impacto") y sus colaboradores han escrito un artículo en Annals of Family Medicine "Share Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems" que pienso que es relevante y que quiero compartir. Como dice el profesor Elwyn en el video, muchos médicos creen que eso de la atención centrada en el paciente va de ser amables y abiertos a las opciones que les plantean los enfermos, pero desgraciadamente este asunto es más complicado, y si se quiere avanzar por esta línea hará falta más oficio, más instrumentos y sobre todo más evaluación.

La entrevista motivacional y la decisión clínica compartida -afirman los autores del trabajo de Annals- son dos metodologías muy conocidas y muy útiles para potenciar la estrategia de la atención centrada en el paciente (ACP), en el entendido de que la ACP ya ha sido asociada a la potenciación de la auto-cuidado, a las mejoras en la adherencia a la medicación y, en algunos casos, incluso, a los resultados clínicos (ver bibliografía en el artículo referenciado).

El perfil social de los pacientes: cómo abordarlo profesionalmente

Social determinants of health matter. So social history matters. http://t.co/khniXwLNDX
— Saurabh Jha (@RogueRad) octubre 3, 2014

El Dr. Saurabh Jha es un radiólogo muy conocido por su actividad crítica en favor de una práctica médica más basada en el razonamiento clínico. En este blog encontrarán tres posts inspirados en sus aportaciones: "Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas", "It's raining cataratas. Hallelujah!" y "Diagnóstico por la imagen: ajustando la indicación".

La virtualización de la consulta: experiencias en ICS y PAMEM

En el post de hoy quiero presentarles Bsalut, una organización multidiciplinar de profesionales sanitarios dedicados a la planificación y gestión sanitaria cuya misión es la mejora del sistema sanitario mediante la difusión de conocimiento (RISAI, BIGS) y realización de actividades formativas alrededor de la innovación sanitaria y la atención integrada.

Bsalut lanza anualmente la convocatoria de Premios de Innovación Sanitaria que tiene como recompensa para los ganadores la producción de un video que explicará de forma amena su experiencia, entendiendo que la difusión de la innovación suele funcionar mejor por los canales informales que por los medios científicos tradicionales, y quizás por este motivo los colegas de Bsalut prefieren que las innovaciones premiadas se dejen viralizar por las redes de Youtube.

En la última edición de estos Premios de Innovación Sanitaria, el jurado falló a favor de dos experiencias que ilustran dos de los componentes del modelo de práctica clínica virtual que Tino Martí nos modelizó al final de la serie que hace unas semanas se pudo ver en este mismo blog.

La primera experiencia relata la iniciativa de PAMEM, una organización de servicios de atención primaria que gestiona tres equipos en la ciudad de Barcelona, en el desarrollo de la consulta online.

De esta experiencia me gustaría destacar el nivel de aceptación por parte de los agentes implicados: profesionales, gestores y pacientes; probablemente gracias a dos características de su configuración: acceso web vía canal seguro e integración automática en la historia clínica del paciente.

La segunda experiencia describe la utilización de la videoconferencia como canal asistencial en el Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR) del Institut Català de la Salut de la ciudad de Barcelona.

De este proyecto es interesante observar como un nuevo canal de comunicación puede llegar a cambiar la organización y la percepción que se tiene de los servicios. A pesar de que actualmente la videoconferencia de esta experiencia está circunscrita al seguimiento que la comadrona hace del puerperio, sus impulsores no esconden que pretenden extenderla a más servicios y a más sitios fuera de Barcelona, y tampoco descartan que en el futuro se deba considerar la atención virtual dentro del marco de las competencias profesionales.

Para finalizar el post, quiero aprovechar para anunciar que Bsalut ya ha abierto la convocatoria 2013 de los Premios a la Innovación Sanitaria, y por lo tanto si os animáis me han dicho que tenéis tiempo hasta el 20 de septiembre (Bases de la convocatoria).

Para el próximo lunes 10 de junio abriré una serie que se titulará "Menos es más", a rebufo de la campaña "Too much medicine" del British Medical Journal y de las reflexiones de Shanoon Brownlee en el libro "Overtreated". Vaya, un trending topic con polémica incluida, de la cual no huiré.