Insuficiencia cardíaca: nuevos resultados en el Hospital del Mar

El Dr. Josep Comín y su equipo llevan más de diez años coordinando niveles asistenciales en un proyecto de atención a pacientes con insuficiencia cardíaca y, ahora, acaban de publicar resultados positivos. Por tanto, buenas noticias y buena excusa para saber más del proyecto. En un post anterior (Insuficiencia cardíaca. ¿Qué programas son los que funcionan?) Documenté una revisión de 10 ensayos clínicos publicada en Health Affairs (Sochalski 2009) y una posterior revisión Cochrane de 25 ensayos clínicos (Takeda 2012) que dicen que para mejorar resultados de morbimortalidad en insuficiencia cardíaca necesitan equipos multidisciplinares de acción comunitaria con unas funciones definidas para las enfermeras gestoras de casos.

El proyecto de atención integral a la insuficiencia cardíaca del Hospital del Mar y su área de referencia (algo más de trescientos mil habitantes), ha elaborado un estudio retrospectivo, con pacientes que habían ingresado en el hospital para una descompensación de una insuficiencia cardíaca, y esto lo hicieron durante un periodo de 7 años. Estos pacientes tuvieron una intervención de un programa integrado tanto por profesionales de atención primaria del área de referencia (segundo cuadro) y como de profesionales del hospital (primer cuadro):

NHS: ¿salir de los recortes sin perder plumas?

With the NHS facing a funding gap of up to £2bn, see our report http://t.co/q43ebqgXzx & hear @profchrisham @BBCNews http://t.co/iKyYxidoj2
— The King's Fund (@TheKingsFund) junio 18, 2014

King's Fund ha publicado el documento: "The NHS productivity challenge. Experience from the front line", del que habla Chris Ham, Director de la Institución, en la entrevista que le hicieron en las noticias de la BBC. El asunto es que se prevé que, para este ejercicio, el NHS puede llegar a una desviación presupuestaria de 2 billones de libras, y existe el riesgo, si el gobierno no es capaz de inyectar más recursos, de que los hospitales se queden, a corto plazo, sin el dinero imprescindible para continuar ofreciendo sus servicios.

5 consejos para innovar NHS

La apuesta por la innovación al NHS tiene largo recorrido. En su primer discurso como nuevo director ejecutivo del NHS England, Simon Stevens ha renovado este interés por la innovación haciendo una de sus prioridades principales.

Pero el gran reto es conseguir implementar innovaciones con éxito dentro de una estructura tan compleja como el NHS. Ya en 2011, este interesante documento Innovation Health and Wealth, Accelerating Adoption and Diffusion in the NHS marcaba acciones prioritarias para acelerar la adopción de innovaciones y apuntaba las principales barreras a la difusión de las innovaciones en el NHS:

1. Deficiente acceso a evidencia, datos y métricas
2. Reconocimiento insuficiente de los innovadores y de las innovaciones
3. Las palancas financieras no recompensan a los innovadores
4. Los commissioners no tienen las herramientas para llevar a cabo la innovación
5. Falta de liderazgo para apoyar la innovación
6. Falta de una arquitectura de la innovación efectiva y sistemática

Hospital generalista vs hospital factoria

En el post del pasado lunes expliqué cómo, de acuerdo con el informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013), convendría que, tan pronto como fuera posible, los modelos organizativos de los hospitales fueran capaces de evolucionar en dos direcciones: a) un tercio aproximadamente de la actividad asistencial debería aplicar técnicas de calidad industrial, y b) los otros dos tercios de los pacientes ingresados ​​(casuística compleja) deberían ser tratados de manera radicalmente diferente a como se hace ahora, dadas las deficiencias de la organización del trabajo en las plantas de hospitalización.

Atención Centrada en la Persona: ¿por dónde empezar?

Want to know which patient-focused interventions work best? It's all here in 5 simple guides. http://t.co/bgaZxDgbu7
— Angela Coulter (@acpatient) junio 15, 2014

Angela Coulter es una investigadora senior del Nuffield Department of Population Health de la Universidad de Oxford que, con este tweet, nos remite al blog de la asociación inglesa "National Voices" donde se presentan los resultados de 779 revisiones sistemáticas (lo han leído bien, parece un montón de trabajo, pero ellos lo cuentan así) sobre el impacto de programas de Atención Centrada en la Persona (ACP), entendiendo que este concepto engloba actuaciones que promueven que las personas entiendan mejor sus enfermedades, que les ayudan a tomar decisiones que les afectan y que promueven la cooperación de los pacientes, y sus familias, en todas las fases de los procesos clínicos. En el post podrán encontrar 5 guías, muy útiles, sobre cómo desarrollar habilidades profesionales en los siguientes aspectos claves para la ACP: a) apoyo a la auto-cuidado, b) apoyo a la toma de decisiones, c) mejora de la experiencia como paciente, d) mejora de la comprensión de la información clínica, y e) promoción de la prevención.

COntinuando con el tema, esta misma semana, en el blog del British Medical Journal, ha aparecido un post firmado por la Dra. Coulter, que desvela los resultados de lo que han sido 8 años de exhaustiva revisión de la literatura ACP:

Saneamiento de la cadena del conocimiento, una empresa difícil

En un post mío de la serie "Pantone" de 7 de mayo, les hablaba de la necesidad de disponer de fuentes de conocimiento limpio y cristalino como el agua que bebemos para la toma de decisiones apropiadas, pero la cuestión es que nuestras fuentes están contaminadas por una serie de sesgos que impregnan las decisiones que tomamos como ciudadanos, como pacientes, como profesionales o como gestores sanitarios y ello nos conduce al sobrediagnóstico y al sobretratamiento.

Frente a estos sesgos, Gerd Gigerenzer y Muir Gray, en el libro "Better Doctors, Better patients, Better Decisions" proponen algunas medidas de saneamiento, a las que me he permitido añadir alguna más de elaboración propia:

1. Cómo hacer que la investigación sea más relevante para los pacientes

Hospital factoría vs Hospital generalista

El informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013) propone organizar los hospitales en dos divisiones bien diferenciadas. De acuerdo con el modelo descrito, los pacientes ingresarían por dos puertas alternativas que los llevarían por caminos casi opuestos: a) habría una vía específica para los procesos estandarizables (parte baja del gráfico), como por ejemplo: procedimientos laparoscópicos, hemodinámicos, quirúrgicos programados, códigos ictus, códigos infartos, etc., y b) la otra vía sería para los pacientes que ingresan por urgencias (excepto los códigos) o que sufren complejidades que requieren trabajo asistencial generalista, con el apoyo puntual de especialistas (trayectoria de arriba del gráfico).

Si no morimos de cáncer, ¿de qué lo haremos?

“If we don’t die of cancer, what are we going to die of?” @mgtmccartney latest column http://t.co/gx7sYlkQuI
— BMJ (@bmj_latest) Mayo 27, 2014

La Dra. Margaret McCartney, médico de familia que trabaja en Glasgow, ha escrito un interesante artículo en el British Medical Journal a raíz de haber escuchado por la radio una entrevista que le hacían al Dr. Harpal Kumar, Director de Cancer Research UK: "Nuestro objetivo es estar seguros de que muy poca gente morirá de cáncer". Dijo el investigador, y entonces el periodista le preguntó "¿Y si no morimos de cáncer, de qué lo haremos?". Como ven, el contexto de la conversación radiofónica, que inspiró a la Dra. McCartney, es muy sugerente, y por eso me permito traducir algunas de sus reflexiones.

Investigación y política sanitaria: “to blog or not to blog”

He ahí la cuestión. La fuerza del vínculo entre investigación y política sanitaria se ve diferente según la perspectiva. Los investigadores de servicios sanitarios esperan mayor eco de su trabajo en las decisiones de los políticos mientras que estos requieren ser informados de la manera más efectiva para facilitar la configuración de políticas sanitarias basadas en la evidencia científica disponible. Es un puente de difícil tránsito cuya superficie es eminentemente comunicativa. 

En la sección "Web first" de la influyente Health Affairs aparece este mes un trabajo sobre el uso de los medios sociales y las percepciones de los investigadores que merece la pena revisar (Grande D et al, 2014). Durante el Academy Health Annual Research Meeting, se entrevistó a 215 investigadores utilizando un mix de técnicas (casos, valoración de eficacia de la diseminación y preguntas cualitativas abiertas). En la sección de casos se presentaban tres maneras de comunicar los resultados de una investigación a los decisores políticos: medios tradicionales, medios sociales y contacto directo con los decisores. Medios sociales (social media) incluyen la blogosfera y las diferentes redes sociales, particularmente Twitter. 

UCI: la elasticidad de la demanda

Las unidades de cuidados intensivos son los recursos más costosos de los sistemas sanitarios, y es lógico que tanto los financiadores como el público en general nos preguntemos si el uso que de ellas se hace se ajusta a sus potencialidades. Pero, a pesar de este interés, tenemos que lamentar que en este campo los datos son más bien escasos. De los pocos a los que he tenido acceso quiero destacar dos: a) las variaciones son impresionantes: en EEUU los costes de las UCI representan el 1% del PIB, mientras que en el Reino Unido sólo un 0,1%, diez veces menos, y b) se detecta uso inapropiado, o si se prefiere  obstinación terapéutica, en los períodos de fin de vida de personas con patologías crónicas: continuando en los Estados Unidos, se estima que entre el 13% y el 35% de los pacientes crónicos mueren en una UCI, o lo hacen en una cama de hospital después de haber sido ingresados ​​en la unidad de críticos (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistas de la Universidad de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch y el Dr. Jeremy Kahn, han publicado en JAMA un modelo conceptual sobre la elasticidad de la demanda de los ingresos en las UCI. En una tabla de 2x2 han graficado la severidad de la enfermedad cruzada con las posibilidades de supervivencia.

El médico que no sabía detener un tratamiento

Teaching doctors when to stop treatment http://t.co/MsFiV2eGO6 via @washingtonpost
— Ash Paul (@pash22) Mayo 28, 2014

Ash Paul es un epidemiólogo británico, muy activo en las redes, que con este tweet nos abre el acceso a un caso redactado por la Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" y profesora del Departamento de Geriatría de la Facultad de Medicina del Hospital Mount Sinai de Nueva York. El artículo ha sido publicado en la sección "Narrative Matters" de Health Affairs y el Washington Post, y como yo también creo que la narrativa importa, y el caso lo merece, les facilito una traducción:

En mi consulta de atención paliativa recibí la visita de una mujer elegante, esbelta y rubia. Era evidente que su aspecto no tenía nada que ver con el de la clientela habitual. Se trataba de una psicóloga clínica de poco más de 50 años que hacía 6 que había sido diagnosticada de un cáncer de pulmón, que no era de célula pequeña, en estadiaje 4. La paciente recibió tratamiento quirúrgico, quimioterápico y radioterápico, y con cada nueva recidiva, que tuvo unas cuantas, el oncólogo siempre tenía a punto un nuevo tratamiento, que afortunadamente funcionaba. Con todo ello, la paciente pudo mantener su ajetreada actividad profesional y su expectativa era conseguir revertir la sentencia de muerte por una enfermedad crónica.

El abordaje de la geriatría en las facultades de medicina

Si pretendemos una transformación seria y sostenida del sistema de salud abordando avances en las prácticas clínicas que aportan valor, en la reducción del derroche por uso inapropiado de recursos, en las sobreactuaciones diagnósticas y terapéuticas, en la mayor implicación de los pacientes en las decisiones clínicas que les afectan directamente, entonces, no hay que distraerse, tenemos que ir a buscar a los estudiantes, y los tenemos que formar en estos nuevos principios y valores.

En un reciente post del blog de ​​la Sociedad Catalana de Geriatría, firmado por Esther Roquer, se informa de un ranking internacional basado en el instrumento GERINDEX de la OMS, donde el España queda situada en el grupo de países que a pesar de tener un envejecimiento elevado, observan, en cambio, escasa formación geriátrica en sus universidades (en sólo un 65% de ellas se han detectado programas específicos, obligatorios o no). Esta laguna se hace aún más profunda cuando los sistemas de salud necesitan hacer un giro radical hacia la cronicidad. Incluso he oído como alguien preguntaba: "¿Dónde aprenderemos a tratar la cronicidad?!?" o bien que se afirmaba que se necesitaría un curriculum MIR específico, como si no existiera ninguno.

Patient centered: evaluando el impacto

En su último post, Josep Manuel Picas explicaba un marco conceptual para desplegar una medicina centrada en el paciente y, para continuar con el mismo tema, que se lo merece, me parece oportuno hablar de dos evaluaciones, aparentemente contradictorias, sobre el impacto que, en el consumo de recursos sanitarios, puede tener una práctica más orientada a la opinión del paciente.

La primera de las evaluaciones corresponde a una revisión Cochrane de 2012, basada en 115 estudios y 34.444 participantes, que concluye que la medicina basada en la preferencia de los pacientes reduce el intervencionismo quirúrgico y la práctica de los cribajes, en favor de opciones más conservadoras; y en algunos trabajos sobre patologías específicas afirman que estas reducciones pueden ser del 20%, o incluso superiores.

Otra revisión sistemática elaborada por The Darmouth Center for Health Care Delivery, sobre 7 estudios, con la intención de analizar el impacto en costes de las decisiones compartidas, llega a la conclusión de que, con la evidencia en la mano, no se puede afirmar que esta práctica asistencial produzca ahorros, si bien tampoco induce a costes adicionales. En el video podemos ver el investigador principal, Thom Walsh, explicando la metodología de la revisión, y el reconocido profesor en la materia, Glyn Elwyn, diciendo que implicar más a los pacientes en las decisiones clínicas es positivo, mejora muchos aspectos del proceso asistencial y, probablemente, incluso es coste-efectivo, pero que por ahora convendría que los que prometen que en ello han encontrado la clave para combatir el derroche deberían ser más contenidos.