Evitar transfusiones innecesarias: una práctica de valor que necesitaría más apoyo

Sólo un 7% de los hospitales españoles disponen de programas "Patient Blood Management"

En 2014, un meta-análisis y una revisión sistemática demostraron que el hecho de ser restrictivos en la prescripción de las transfusiones reduce complicaciones cardíacas, riesgo de nuevas hemorragias, infecciones y mortalidad, además de mejorar otros aspectos relacionados con las complicaciones, por lo que los esfuerzos dirigidos a ajustar las indicaciones a las estrictamente necesarias están considerados como prácticas de valor, pero para llevarlas a cabo hay que vencer resistencias fuertemente arraigadas en las costumbres. Los estudios observacionales vienen mostrando enormes variaciones en la tasa de transfusión para un mismo proceso clínico. Por poner un ejemplo, en EEUU se ha documentado una variabilidad del 7,8% al 92,8% en el uso de sangre en las intervenciones de bypass coronario, lo cual es un reflejo de la falta de rigor en esta práctica clínica.

Recomendaciones "no hacer", mucho trabajo por hacer

En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, agencias de calidad y revistas están elaborando recomendaciones para dejar de hacer prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia o que, sencillamente, no aportan suficiente valor. La página web "dianasalud.com" es un buscador de recomendaciones "no hacer", también conocidas por "right care", y ahora mismo tiene registradas 4.004 procedentes de 25 fuentes de todo el mundo. De éstas, las principales serían:

Ahorrar sangre: estrategias para romper resistencias

La evidencia es clara: evitar transfusiones innecesarias salva vidas y genera ahorros con criterio clínico. La revista Nature se hace eco de este aforismo en un artículo que recoge la investigación que viene insistiendo en que de sangre la justa y necesaria (ver también en este blog: "Sangre cuanta menos mejor"). Esta cuestión de la sangre es muy curiosa, y contradictoria. No en vano, para las naciones modernas, poder disponer de un sistema de donación voluntaria es motivo de orgullo. Mucha gente lo cree y, cuando hay un desastre, la primera reacción de muchos ciudadanos es acudir a hacer cola para donar sangre. Y hay que resaltar que la evidencia va a favor de la intuición popular: las transfusiones funcionan mejor para los accidentados con hemorragias importantes y para los pacientes más complejos, pero en cambio pueden ser perniciosas para los pacientes con problemas más livianos.

¿Transfusión = trasplante?

Los hematíes transfundidos tienen dos problemas, el primero es que en el proceso de almacenamiento pierden flexibilidad, lo que les puede hacer disminuir efectividad en el transporte de oxígeno, y el segundo es que en realidad son células ajenas que contienen antígenos (más allá de los ABO y Rh) que despiertan reacciones inmunológicas de intensidades variadas. Sobre estas cuestiones fisiopatológicas no hay todavía suficiente investigación, pero muchos creen que en estos dos puntos se halla el origen de los problemas transfusionales.

Práctica médica inapropiada: los 10 artículos top de 2013

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on Medical Overuse", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2013. Se seleccionaron 478 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la fuerza de los resultados, los efectos potenciales sobre el proceso clínico analizado y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse, ya que es el más completo de los que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer

Richard Bohmer es médico, profesor de Harvard Business School y autor del libro "Designing Care". En un artículo suyo, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer define los tres pilares que deberían fundamentar la gestión clínica moderna, y que en resumen serían: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria. "Casi ninguna organización sanitaria está hoy preparada para sobresalir en los tres fundamentos mencionados -dice el autor-. De hecho, la mayoría de proveedores de servicios clínicos carecen de capacidad adaptativa a los retos que les impone la ciencia, la innovación y la presión social, al revés de lo que ocurre en otras industrias, que viven en constante reingeniería de sus modelos para adaptarlos a las necesidades cambiantes de su cor business".

Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas

Las guías de práctica clínica (GPC) y las recomendaciones sustentadas por evidencias fuertes deben tener su traducción en rutas asistenciales (ver Care Delivery Value Chain). Las organizaciones modernas saben que las GPC no son un asunto sólo de médicos, por lo que aplican mucho esfuerzo en la elaboración de planes que las hagan factibles. Todo aquel que tenga algo que ver tiene que estar implicado. Transformar una GPC en un proceso operativo equivale a mejorar su efectividad clínica. Algunos ejemplos: a) la aplicación de metodología industrial a los procesos protocolitzabables de cirugía cardiaca en Mayo Clinic, b) los códigos infarto y los códigos ictus que se han desplegado con resultados excelentes en muchas comunidades autónomas, y c) el desarrollo de modelos organizativos que tienen por objeto reducir las resistencias a los antibióticos (PROA) o a evitar las transfusiones sanguíneas innecesarias (PBM).

Iniciativas "Triple Aim": todos ganan

El Institute for Health Improvement de EEUU ha propuesto que reconozcamos como Triple Aim​​ los proyectos clínicos que alcancen el triple objetivo de a) mejorar la experiencia de los pacientes, b) mejorar los resultados clínicos y c) reducir costes. Y claro, si el triángulo Triple Aim ​​acaba saliendo equilátero, el éxito del proyecto debería estar garantizado: pacientes satisfechos, profesionales animados y gestores viendo cómo los recursos se asignan de manera más adecuada a como se hacía anteriormente.

De acuerdo con esta línea, en esta tercera recopilación de verano he elegido 6 posts que hablan de 4 proyectos Triple Aim​​: programas de optimización de uso de antimicrobianos, programas de ahorro de sangre, sistemas de apoyo a la solicitud de diagnóstico por imagen en base a la evidencia y un ensayo clínico para adecuar la prevención del cáncer colo-rectal. Estos proyectos se añaden a los que ya elegí en una de las recopilaciones del verano pasado (Es la hora de los profesionales): fast-track de cirugía colo-rectal, gestión enfermera de la demanda, bacteriemia cero y Edusepsis (un proyecto para reducir la mortalidad por sepsis en las UCI).

En resumen: experiencias transformadoras lideradas por profesionales que obtienen buenos resultados y ahorran. Que disfruten de la recopilación.

Antibióticos: resistencias y costes
La pérdida progresiva de actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos más activos en la patología infecciosa, especialmente en el marco hospitalario...
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Resistencias microbianas: un ejemplo Triple Aim 
Como a continuación del post de 17 de marzo sobre antibimicrobianos y resistencias, dada la importancia del tema, en este post quiero presentar el diseño de una matriz...
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Ahorro de sangre = más calidad, menos morbimortalidad, menos costes

En el post del viernes pasado vimos como un meta-análisis demostraba que la restricción de transfusiones de sangre mejoraba resultados clínicos y disminuía mortalidad. Con aquellos datos, uno se podría preguntar: ¿es que la sangre no es lo suficientemente segura? Pero cuando se indaga en el debate científico, ya se ve que no estamos ante un asunto de seguridad, sino de efectividad clínica y de reacciones adversas inmunitarias no bien conocidas hasta hoy. Es probable, dicen los expertos, que los hematíes transfundidos dispongan de una capacidad funcional disminuida debido al propio proceso de almacenamiento y a los ataques del sistema inmunitario. En cambio, las pautas de promoción de eritropoyesis pueden poner en circulación hematíes jóvenes y propios, altamente competitivos en funcionalidad. Según un comentario recogido de una conferencia de Axel Hofmann: "Nuestra propia sangre es todavía el mejor líquido que puede correr por nuestras venas". 

Sangre: cuanta menos mejor

Se acabó mito de transfundir si Hb<8 Poner límite en 7 mejora resultados (NNT 33) http://t.co/PYuoQzVM4s Vía @ernestob
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) febrero 10, 2014

El Dr. Enrique Gavilán obtiene, con éste, el tercer tweet de la semana. El primero fue referente a la génesis de nuevas enfermedades y el segundo a la poca consistencia de la mitad de las recomendaciones de la OMS. Este tweet elegido hoy nos lleva hacia el universo de la indicación de las transfusiones de sangre.

El artículo referenciado ha sido publicado este mismo mes en el American Journal of Medicine. Se trata de un meta-análisis y una revisión sistemática. Los investigadores americanos que firman el trabajo rastrearon Medline para buscar ensayos clínicos controlados que compararan resultados clínicos de grupos de pacientes con los que se habían empleado criterios restrictivos (Hb <7g/dL) para la indicación de transfusión de sangre, con los resultados que habían obtenido otros pacientes que habían sido transfundidos con criterios más liberales. Finalmente se seleccionaron tres ensayos con 2.364 participantes, en los que el meta-análisis mostró que los pacientes que habían sufrido criterios restrictivos en la indicación de la transfusión habían mostrado, de manera significativa, menos síndromes coronarios, menos hemorragias, menos infecciones bacterianas y menos mortalidad que los que se habían transfundido con criterios más liberales.